Інформація

Чому слабкість проксимальних м’язів виявляється раніше, ніж слабкість дистальних м’язів при дерматоміозиті?

Чому слабкість проксимальних м’язів виявляється раніше, ніж слабкість дистальних м’язів при дерматоміозиті?


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Кажуть, що при дерматоміозиті (ДМ) слабкість проксимальних м’язів виявляється раніше, ніж слабкість дистальних м’язів. Також повідомляється, що ДМ зумовлений пошкодженням дрібних кровоносних судин, що сприяє пошкодженню м’язів. (З підручника патології Роббіна, стор.


Хіба дистальна група м’язів, менша, не повинна раніше проявляти слабкість? Чому міозит тіла інклюзії не відповідає шаблону, як при ДМ?


Корисні посилання: https://www.mda.org/disease/dermatomyositis/causes-inheritance https://emedicine.medscape.com/article/332783-overview#a1

Моя гіпотеза така

1) Оскільки шкіра, як правило, вражається на ділянках, що опромінюються сонцем, можуть бути фактори навколишнього середовища відіграють важливу роль. Отже, проксимальні м’язи більше використовуються у повсякденній роботі, тому вони є більш сприятливим місцем для дії ліків, аутоантитіл.

2) Можливо, у разі дії ліків або вакцин, проксимальні м’язи можуть бути переважним місцем їх дії, що робить ці групи м’язів більш сприйнятливими.

До речі, правильна відповідь була б: її досліджують.


М’язова дистрофія у дорослих і підлітків, частина 1: Оцінка та діагностика

М’язові дистрофії у дорослих та підлітків (МД) - це група розладів, які викликають м’язові захворювання (міопатія), що характеризуються прогресуючою м’язовою слабкістю (міастенією) та дегенерацією м’язів (атрофією) через мутації одного або декількох генів, необхідних для нормальної роботи м’язів. 1 Ці мутації змінюють функцію білків, відповідальних за підтримку м’язової структури та гомеостаз. У багатьох із цих станів можуть постраждати інші системи органів, оскільки деякі з цих білків не локалізовані лише у скелетних м’язах. Як правило, м’язові дистрофії мають проксимальну та симетричну м’язову слабкість, хоча деякі типи можуть мати дистальну або регіональну слабкість. 2,3 Історично вони класифікуються за моделями слабкості (регіональні МД, дистальні МД) та спадковості (аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний, Х-зчеплений). У деяких випадках дискретна мутація пояснює специфічний клінічний синдром. Їх також можна класифікувати за віком прояву (вроджені МД). Все більше визнається, що різні мутації можуть бути фенотипічно подібними, тоді як навпаки специфічна генна мутація може призвести до різних фенотипів.

Найбільш поширені м’язові дистрофії у дорослих та підлітків, які будуть коротко розглянуті, включають наступні: міотонічна дистрофія, м’язова дистрофія Емері-Дрейфусса (ЕДМД), фаціоскапуло-плечова дистрофія (ФСГД) та м’язова дистрофія кінцівок та поясів (ЛГМД).

Дистрофінопатії (МД Дюшенна/Беккера) обговорюються як їх власна підкатегорія, як і вроджені м’язові дистрофії, такі як МД з дефіцитом мерозину, альфа-дистрогліканопатії та вроджені МД Ульріха. Ці та недистрофічні міотонічні синдроми, метаболічні міопатії та каналопатії є клінічно окремими синдромами і обговорюються в інших місцях.

Етіологія

Більшість МД є спадковими розладами, але можуть виникнути спонтанні мутації. Вони можуть бути Х-зчепленими (більшість EDMD, дистрофінопатій), аутосомно-домінантними (міотонічні дистрофії, FSHD та деякі LGMD і EDMD) або аутосомно-рецесивними (інші LGMD та рідкісні форми EDMD). Ретельна історія членів сім'ї повинна бути частиною медичної оцінки.

Епідеміологія, включаючи фактори ризику та первинну профілактику

Міотонічна дистрофія 1 типу (DM1) є найпоширенішою м’язовою дистрофією у дорослих і, за оцінками, вражає приблизно 1 на 8 000–20 000 людей у ​​загальній популяції. Поширеність як DM1, так і міотонічної дистрофії 2 типу (DM2) сильно варіює в різних країнах та етнічних групах. 4

Загальна захворюваність та поширеність EDMD невідомі. 5 FSHD має розрахункову поширеність від 4 до 10 на 100000 і є третім за поширеністю типом МД після дистрофінопатій та міотонічної дистрофії. 6 Вважається, що LGMD мають мінімальну поширеність від 10 до 23 на 100 000 осіб. 7 Приблизно 250 000 людей у ​​Сполучених Штатах мають ту чи іншу форму МД. 8

МД - це генетичні порушення, отримані шляхом спадкування або спонтанної мутації. Виявлення факторів ризику та забезпечення первинної профілактики пацієнтів утруднене через різноманітні форми успадкування, можливість спонтанних мутацій та нерегулярну фенотипову експресію. Незважаючи на це, генетичне консультування має бути доступним для батьків, щоб вони зрозуміли їх генетичні особливості та ризик того, що їх потомство успадкує МД.

Патоанатомія/фізіологія

Хоча більшість із цих МД є спадковими розладами, специфічні гени та білки, що вражаються у кожному, змінюються.

Міотонічна дистрофія: Існує два типи міотонічної дистрофії (МД), DM1 та DM2, обидві викликані аномальним повтором тринуклеотидів у межах двох неспоріднених генів. Хоча вони демонструють подібний фенотип, у DM1 впливає на вироблення кінази, тоді як DM2 впливає на білок, рясно експресований у м’язових волокнах. 9,10

М'язова дистрофія Емері-Дрейфуса: При EDMD дефекти одного з декількох генів можуть призвести до втрати білків (емерин, ламін А та ламін С), необхідних для правильної роботи ядерної мембрани клітини. Потрібні додаткові дослідження, щоб з’ясувати, чому порушення функціонування цих специфічних білків вражає в першу чергу скелетні м’язи, коли білки емеріну та ламіну містяться в різних типах тканин. 11

Фаціоскапуло -плечова дистрофія: У більшості пацієнтів з ФСГД спостерігається реактивація гена (DUX4) використовується у внутрішньоутробному розвитку, але після цього зазвичай заглушується. Ця реактивація гена в дитинстві або дорослому віці призводить до аномального виробництва білка, токсичного для м’язових клітин. 12

М'язові дистрофії кінцівок і поясів: LGMD фенотипічно подібні, але генотипово різноманітні, з більш ніж 30 ідентифікованими типами. Багато з уражених генів кодують білки, необхідні для сарколеми, або мембрани м’язових клітин. LGMD можна назвати більш влучно залежно від конкретного білка, який є дефектним або відсутнім. Наприклад, порушення білків кальпаїну, дисферліну або саркоглікану можуть призвести до клінічних синдромів, які відповідно називаються кальпаїнопатіями, дисферлінопатіями та саркогліканопатіями. 13

У деяких випадках багато з вищезгаданих білків важливі для інших тканин, крім скелетних м’язів. Це призводить до прояву клінічних ознак, які залучають серцеву, легеневу, шлунково-кишкову та центральну нервову системи. 14

Прогресування захворювання, включаючи анамнез, фази або стадії захворювання, траєкторію захворювання (клінічні особливості та прояви з плином часу)

Хоча існує кілька типів МД у дорослих, вони зазвичай починаються із втрати сили та витривалості. Пацієнти можуть проявляти симптоми в різні періоди свого життя. Слабкість виникає переважно в області таза і лопатки. Пацієнти можуть відчувати падіння, утруднення підйому по сходах, непереносимість фізичних вправ, судоми м’язів, епізодичну слабкість, осередкове виснаження груп м’язів, контрактури та/або утруднене дихання. 15,16

Специфічні вторинні або супутні стани та ускладнення

Хоча симптоми мають переважно нервово -м’язовий характер, МД можуть мати прояви в додаткових системах органів. Багато підтипів LGMD пов'язані з кардіоміопатією та ураженням дихання. Пацієнти з ФСГД зазвичай мають сенсоневральну втрату слуху, порушення провідності серця та телеангіектазії сітківки. 17 Особи з EDMD можуть мати численні проблеми з серцем. Нарешті, люди з міотонічною дистрофією мають проблеми з навчанням, катаракту, порушення серцевої провідності, а також шлунково -кишкові та легеневі ускладнення.

Тому багатопрофільний підхід необхідний для належного ведення пацієнтів з МД, і зазвичай включає кардіологів, пульмонологів, неврологів, ортопедів, фізіатрів, аудіологів та офтальмологів, і це лише деякі з них.


Що викликає ці розлади?

Міозит або загальне запалення м’язів може бути викликано:

  • аутоімунні порушення, при яких імунна система атакує м’язи
  • алергічна реакція після впливу отруйної речовини або ліків
  • вірус або інший інфекційний організм, такий як бактерії або гриби

Хоча причина багатьох запальних міопатій невідома, більшість вважається аутоімунними розладами, при яких система імунної відповіді організму, яка зазвичай захищає від інфекцій та хвороб, атакує власні м’язові волокна, кровоносні судини, сполучну тканину, органи або суглоби.


Виявлення та лікування дерматоміозиту: звіт та огляд

У цьому детальному огляді описуються гетерогенні ідіопатичні запальні міопатії та їх імітація, з критеріями класифікації, оглядом серцевої, легеневої та злоякісної коморбідії та вказівками щодо лікування.

РЕЗЮМЕ: Ідіопатичні запальні міопатії є неоднорідною групою порушень, що виключають умови, що імітують їх під час первинної оцінки стану пацієнта. Класифікація дерматоміозиту (ДМ) для остаточного діагнозу вимагає наявності характерного висипу та інших критеріїв, таких як слабкість проксимальних м’язів і підвищення рівня м’язових ферментів. DM часто перетинається з іншими захворюваннями сполучної тканини. Світлочутлива висипка часто є початковим проявом. Ураження серця та легенів може бути небезпечним для життя. Злоякісні утворення зустрічаються до 25% випадків. Детальний огляд сили під час кожного відвідування важливий для оцінки відповіді на лікування. Біопсія м’язів займає центральне місце у встановленні діагнозу. Фізіотерапію та трудотерапію слід починати з моменту встановлення діагнозу. Основою лікування є кортикостероїди. Більшість пацієнтів потребують кортикостероїдних препаратів.
(
J Musculoskel Med. 200825:415-420, 444)

Дерматоміозит (ДМ) - одна з ідіопатичних запальних міопатій (ГІМ), гетерогенна група розладів, які включають слабкість проксимальних м’язів та непідтримуюче запалення скелетних м’язів. Інші - поліміозит (ПМ) та міозит тіла включення (ІМБ). Важливо виключити умови, які імітують IIM під час первинної оцінки пацієнта. 1 Не кожен пацієнт із міопатичною слабкістю, підвищеним рівнем креатинкінази (КК) та гістологією запальної м’язової тканини має DM або PM, і є клінічні та патологічні збіги з міозитом, пов’язаним із захворюваннями колагенових судин. Крім того, інші стани, які не реагують на імуносупресію (наприклад, м’язова дистрофія, ІБМ, метаболічні міопатії та нервово-м’язові розлади), також можуть мати ці ознаки.

Якщо лікування пацієнта з СД або РМ не увінчалося успіхом, біопсію м’язів слід переглянути або призначити повторну біопсію, щоб переоцінити діагноз. Підвищені рівні аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ) і лактатдегідрогенази (ЛДГ) у пацієнтів з неспецифічними симптомами часто звертають увагу на захворювання печінки. Ці ферменти також знаходяться в м’язах, якщо їх рівень підвищений, слід перевірити рівень КК для оцінки міозиту. Хоча рівень КК корисний, реакцію на терапію найкраще оцінити шляхом моніторингу сили та функції м’язів. & quot; Лікування & quot; рівня КК замість м'язової слабкості може призвести до надмірно тривалого застосування імуносупресивних препаратів та неправильного судження про їх ефективність. 2

У цій статті ми пропонуємо випадок пацієнта з ЦД. Потім ми розглянемо основні моменти діагностики та лікування.

39-річна жінка, на восьмому тижні вагітності, була госпіталізована з міалгією, проксимальною м’язовою слабкістю та висипом, що розвинувся протягом 1 тижня. Вона відчула ниючий біль, який посилювався через активність стегон і проксимальних м’язів руки, а через 3 дні почалася слабкість. Потім з’явився легкий сверблячий висип на лобі, носі та передпліччях. Її симптоми швидко прогресували, і протягом кількох днів їй знадобилася допомога двох осіб, щоб піднятися зі стільця, їй також було важко ходити, чистити зуби, підносити предмети до рота та мити волосся. Вона відчувала гарячку (температура 37,2 ° C [99 ° F]).

Ріком раніше, приблизно через 3–4 тижні вагітності, пацієнтка відчувала подібну проксимальну міалгію та дуже легку слабкість без висипу. Симптоми зникли за 2 тижні без медичної допомоги. Ця вагітність закінчилася викиднем на 10 тижні.

Пацієнтка курила сигарети по 1 пачці на день протягом 15 років, але вона заперечувала вживання алкоголю чи заборонених наркотиків. Єдиний препарат, який вона приймала, - це вітамін, що діє перед родом.

Фізичне обстеження виявило невелику периорбітальну геліотропну висипку навколо краю повік та еритематозні бляшки з тонкою лускою, що покриває лоб, лінію волосистої частини голови, ніс, щоки, шию та передню частину грудей (рис. 1). Подібні бляшки в лінійній формі спостерігалися на передпліччях (рисунок 2) і на медіальній стороні дистальних відділів стегон і колін. Папул Gottron або капілярних капілярів нігтьової складки не виявлено. Була симетрична слабкість: 3/5 у згиначах шиї, згиначів стегна та дельтоподібних м’язів і 4/5 у кистях, чотириголових, біцепсах та трицепсах. При пальпації передпліч, дельтоподібних відділів, шиї та проксимальних м’язів стегна спостерігалася сильна болючість. Результати серцево -легеневого обстеження були нічим не примітними.

У нашого хворого з дерматоміозитом були слабкі периорбітальні геліотропні висипання та еритематозні нальоти на обличчі. Геліотропна висипка є патогномонічною для цього стану, хоча вона може бути ледь помітною лише з легким зміною кольору.

Малюнок 2Були присутні деякі еритематозні, лінійні бляшки
на передпліччях пацієнта та медіальній частині стегна. Пацієнт заперечував
подряпання цих ділянок. Ураження шкіри при дерматоміозиті є
важливе значення мають фотозахисні заходи
компонент лікування.

Результати діагностичних досліджень були такими: нормальний рівень електроліту, загальна кількість клітин крові та рівень тиреотропного гормону рівень С-реактивного білка (СРБ), нижчий за 0,5 мг/дл швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), рівень АСТ 8 мм/год , 78 Од/л (нормальний діапазон, від 0 до 31 Од/л) Рівень ЛДГ, 252 Од/л (нормальний діапазон, від 135 до 214 Од/л) Рівень креатинфосфокінази, 1730 ОД/л (нормальний діапазон, від 35 до 150 Од /Л) рівень альдолази, 11,8 Од/л (нормальний діапазон, від 1,5 до 8,1 Од/л), титр антинуклеарних антитіл (АНА), нижчий ніж 1:40, та результати електроміографії (ЕМГ)/дослідження нервової провідності, що відповідають міозиту. Біопсія шкіри виявила інтерстиціальний дерматит (Малюнок 3), а біопсія м’язів виявила легке, плямисто лімфоцитарне периваскулярне запалення в інтерстиціальній сполучній тканині (Малюнок 4). Пізніше панель антитіл до міозиту виявилася негативною.

Біопсія шкіри правого передпліччя пацієнта продемонструвала лімфоцитарне запалення на шкірно-епідермальному з’єднанні та вакуолярні зміни у базальному шарі. Це відповідає інтерфейсному дерматиту, який часто виявляється при біопсії шкіри у пацієнтів з дерматоміозитом, але є неспецифічним, він також присутній при системному червоному вовчаку.

Показано ділянку, пофарбований гематоксиліном та еозином від м’яза лівого чотириголового м’яза пацієнта. Легке периваскулярне лімфоцитарне запалення (стрілки) присутній у перимізіальній сполучній тканині між пучками (А та В) та в епімізіальній тканині фіброадипопсу (С).

Незважаючи на прийом преднізолону, 30 мг двічі на день протягом 2 тижнів, у пацієнта посилювалася слабкість шиї та нова дисфагія. Волоконно-оптична ендоскопічна оцінка виявила слабкість глотки. Додавання 1 г метилпреднізолону внутрішньовенно протягом 3 днів забезпечило симптоматичне поліпшення, починаючи з 4 дня після останньої інфузії метилпреднізолону.

Згодом у пацієнта виявили низький рівень IgG, і був поставлений діагноз поширеного варіабельного імунодефіциту. Внутрішньовенна імуноглобулінова терапія, призначена спочатку у дозі 300 мг/кг, а потім у дозі 400 мг/кг, кожні 3 тижні, була корисною. Пацієнт повернувся до нормальної сили, і висип зник. Дозу преднізолону зменшили до 5 мг/добу, і народили здорову доньку. Мати і дочка добре почувалися протягом першого місяця після пологів.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Для остаточного діагнозу СД класифікація Бохана та Петра 3,4 вимагає характерного висипу плюс 3 таких критерії:

• Симетрична, підгостра, проксимальна м’язова слабкість.
• Аномалії біопсії м’язів: некроз, регенерація, зміна розміру волокна, запалення та атрофія.
• Підвищення рівня м’язових ферментів: CK, альдолаза, AST, ALT та LDH.
• Електроміографічні аномалії: тріада коротких, малих, багатофазних моторних одиниць, вбудована дратівливість, позитивні різкі хвилі, фібриляції та химерні, високочастотні повторювані розряди.
• Висип, характерний для ЦД: геліотропний висип або папули Готтрона.

Докази м’язової дистрофії є ​​виключенням. Інші включають дані про нервово -м’язові, інфекційні, посттравматичні, токсичні, метаболічні та ендокринні захворювання.

ЦД може виникати у зв’язку зі злоякісними новоутвореннями, синдромами імунодефіциту та прийомом ліків. 5 Він може накладатися на інші захворювання сполучної тканини, особливо на склеродермію та системний червоний вовчак (СЧВ). Аміопатичний ЦД (ADM) – це особлива підгрупа, яка має класичні шкірні ознаки, але не має клінічних ознак слабкості. Близько 30% випадків СД, що проявляються таким чином, клінічно виражений міозит розвивається у більшості людей через тижні -роки. 6

ДЕМОГРАФІКА

Щорічна захворюваність на СД та ПМ становить від 2 до 10 випадків на мільйон, при останній тенденції зростання захворюваності 7 поширеність становить приблизно 1 випадок на 100 000. У дорослої СД загальне співвідношення жінок до чоловіків становить 2: 1, якщо враховувати інше захворювання сполучної тканини, це 10: 1. DM частіше зустрічається у афроамериканців. ІІМ можуть виникати в будь -якому віці, але піки початку між 10 і 15 роками та 45 і 60 роками. Лише 14% пацієнтів із СД або ПМ присутні у репродуктивні роки (у віці від 15 до 30 років). 8

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Світлочутливий висип часто є початковим проявом, який може передувати хворобі м’язів більше ніж на рік. Тяжкість висипань та м’язових захворювань може бути паралельною або мати різний характер. Папули Готтрона (спостерігаються у 60-80% пацієнтів) і геліотропний висип (що спостерігається менше ніж у 50% пацієнтів) є патогномонічними для ЦД, багато інших уражень шкіри характерні, але не настільки специфічні.

Папули Готтрона — це лускаті еритематозні бляшки, симетрично розташовані на кісткових виступах, особливо п’ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових і дистальних міжфалангових суглобах, хоча лікті, коліна та стопи також можуть уражатися. Геліотропний висип – це багряний колір верхніх повік, іноді з периорбітальним набряком. Зміна кольору може бути незначним, проявляючись лише як легке зміна кольору повік (як у нашому пацієнті у випадку#x27s). На додаток до зміни кольору може виникнути масштабування та десквамація.

Пойкілодермія-поєднання атрофії, диспігментації та телеангіектазії-часто виникає над передньою частиною грудей (& quot; знак & quot;), верхньою частиною спини (& quothawl & quot), розгинальними поверхнями рук та верхньо-бічними стегнами (& quotholster & quot). 9 Зміни нігтьової складки включають навколоножну еритему з розширеними капілярами нігтьової складки та розростанням кутикули.Гіперкератоз і розтріскування бічних і долонних сторін пальців називаються «механічними кистями рук». Також повідомлялося про малярну еритему, нерубцеву алопецію, псоріаформний дерматит волосистої частини голови, панікуліт, себорею обличчя та джгутикоподібну шкірку на шкірі голови. проксимальні кінцівки). Кальциноз м’яких тканин є пізнім ускладненням ювенільного ЦД, але нечасто зустрічається у дорослих.

Симетрична слабкість проксимальних м’язів зазвичай має підступний початок, хоча може виникнути і гострий початок. Слабкість дистальних м’язів, наприклад, при згинанні пальців, характерна для ІВМ, але нечаста при СД та ПМ. Атрофія м’язів може бути ознакою IBM, але вона відсутня на ранніх стадіях DM та PM. На відміну від ПМ, яка зазвичай безболісна, при СД (як у цього пацієнта) може виникнути значна міалгія.

Слабкість нижніх кінцівок часто проявляється спочатку, з труднощами піднятися по сходах або піднятися зі стільця або туалету. Слабкість верхніх кінцівок призводить до труднощів при розчісуванні або митті волосся. Часто зустрічається слабкість згиначів шиї, про що свідчить неможливість підняти голову з подушки. Міцність розгиначів шиї зберігається, якщо захворювання не є важким і хронічна слабкість передбачає інший діагноз (наприклад, м’язова дистрофія або міопатія розгинача шиї). Слабкість глотки, що проявляється носовою регургітацією, дисфагією або дисфонією, зустрічається рідше, це віщує поганий прогноз. Очна або лицьова слабкість рідко зустрічається при DM і PM і вказує на інші діагнози.

Конституційні симптоми включають втому, лихоманку та втрату ваги. Втома часто буває сильною і стійкою навіть при адекватному лікуванні інших ознак захворювання. Особливо часто лихоманка спостерігається при антисинтетазному синдромі (виникає у кількох пацієнтів з міозитом, які можуть проявлятися з домінуючими симптомами та ознаками в інших тканинах, крім м’язових [лихоманка, механічні руки, артрит та інтерстиціальна хвороба легенів]). Втрата ваги може бути проявом системного запалення, але також може бути вісником основної злоякісної пухлини.

Ураження серця та легенів може бути небезпечним для життя. Легеневі ускладнення включають інтерстиціальну хворобу легенів (ВЗЛ), аспіраційну пневмонію та гіповентиляцію внаслідок слабкості дихальних м’язів. ІЗЛ зустрічається у 5-46% випадків ЦД і ПМ, особливо у пацієнтів, які мають антисинтетазні антитіла. 10 Він може бути важким і швидко прогресуючим, особливо при АДМ, 6 що призводить до дихальної недостатності та смерті. Слабкість м’язів глотки або стравоходу може спричинити аспірацію. Слабкість діафрагми або міжреберних м’язів, що є рідкістю, може призвести до дихальної недостатності.

Клінічно симптоматичне ураження серця зустрічається нечасто. Прояви включають міокардит (рідко призводить до серцевої недостатності), перикардит, захворювання клапанів і порушення ритму. Асимптоматичні порушення провідності, такі як передсердні та шлуночкові аритмії, неспецифічні зміни ST-T, атріовентрикулярні та пучкові гілки, спостерігалися приблизно у 72% пацієнтів із СД та ПМ. 11 Поліартрит при розподілі, подібному до ревматоїдного артриту, може зустрічатися і, як правило, є легким і невиразним. 7 Феномен Рейно з аномальними капілярами нігтьової складки часто зустрічається при ЦД. Нечасті клінічні ознаки включають ураження гладкої мускулатури кишкового тракту, ретинопатію зі зниженням зору, протеїнурію та васкуліт ЦНС. 7

Злоякісне утворення в DM

Злоякісні утворення, переважно аденокарциноми, зустрічаються у 20-25% випадків ЦД 9 вони частіше зустрічаються у пацієнтів старше 50 років, але вони можуть спостерігатися в будь-якій віковій групі. Найбільший ризик у перші 3 роки після встановлення діагнозу міозиту, але підвищений ризик зберігається протягом усього життя. Рак яєчників надмірно представлений у пацієнтів із СД, і діагноз може бути поставлений через багато років після початку міозиту. Повідомлялося про посилення зв’язку з раком легенів, підшлункової залози, шлунка, колоректальним раком та неходжкінською лімфомою. Рак частіше спостерігається у пацієнтів із некрозом шкіри тулуба, лейкоцитокластичним васкулітом та ADM. 7

ДІАГНОСТИКА ТА ОЦІНКА

Слід підозрювати ДМ у пацієнтів, які мають слабкість проксимальних м’язів та сумісні шкірні дані. Детальний, добре задокументований аналіз сили під час кожного відвідування важливий для оцінки відповіді на лікування.

CK, LDH, AST, ALT та альдолаза - це ферменти, присутні в м’язах. Рівень щонайменше 1 підвищений у більшості випадків (за винятком ADM) і часто всі вони підвищені. Альдолаза і СК є найбільш чутливими ферментами, проте навіть їх рівень нормальний у 4% і 5% випадків відповідно. 12 Однак міоглобінурія рідко зустрічається в IIM.

Рівень ШОЕ та СРБ є поганими маркерами активності захворювання і часто є нормальними або мінімально підвищеними, незважаючи на сильне запалення м’язів. АНА позитивні у 50% до 80% випадків. Багато аутоантитіл, специфічних для міозиту, спрямовані проти цитоплазматичних антигенів, що пояснює, чому результати аналізу на АНА часто є негативними. Виявлені приблизно у 20-30% пацієнтів із ЦД або ПМ, специфічні до міозиту аутоантитіла допомагають у діагностиці та характеристиці захворювання та як прогностичний показник тяжкості захворювання. 13

ЕМГ зазвичай проводиться на половині тіла, зберігаючи контралатеральну сторону для біопсії м’язів. Класичні дані про міозит зазначені вище. Хоча ці дані не є специфічними для ІІМ і можуть бути виявлені з будь-якою причиною міозиту, вони є важливою складовою діагностики-ЕМГ допомагає виключити нейропатичні розлади. Результат є аномальним приблизно у 90% пацієнтів з міозитом, тому нормальний результат ЕМГ є вагомим доказом проти активного міозиту. 12 М'яз, травмований голковою ЕМГ, матиме запальну гістологію і не повинен бути біопсований протягом щонайменше 1 місяця після обстеження. 2

Біопсія м’язів має центральне значення для встановлення діагнозу, але вибір відповідного місця для біопсії може бути складним. Слід уникати м’язів з термінальною стадією захворювання, оскільки патологічні ознаки часто неспецифічні, демонструючи лише атрофію та, можливо, запалення. Захворювання нерідко, і нормальні м’язи можна отримати, незважаючи на активну хворобу поблизу.

Вибору відповідного м’яза для біопсії може допомогти фізичний огляд (виберіть помірно, але не сильно слабкий м’яз), ЕМГ та МРТ. За допомогою коротких зображень для відновлення інверсії тау МРТ може виявити набряк м’язів, який можна інтерпретувати як активний міозит. 14 Якщо можливо, перевагу слід віддавати біопсії стандартної ділянки м’язів (квадрицепса або дельтовидної), яка добре охарактеризована в патологічному сенсі.

DM та PM мають збігаються, але різні патологічні дані. Обидва мають лімфоцитарне запалення, проте розподіл запального інфільтрату та підмножина залучених лімфоцитів відрізняються. У PM CD8 + Т-клітини націлені на м’язові волокна, що призводить до дифузного ураження м’язів (переважно ендомізіального запалення) без васкулопатії. При СД В-клітини та комплемент націлені на дрібні кровоносні судини, викликаючи периваскулярне запалення. Як наслідок, відбувається м’язовий мікроінфаркт та запалення навколо м’язового пучка (перифасцікулярне запалення та атрофія). 7 При ЦД ендомізіальне запалення зустрічається значно рідше.

Біопсія шкіри часто демонструє запальні зміни на дермоепідермальному з’єднанні (інтерфейсний дерматит). Цей висновок є неспецифічним і його також можна побачити при СКВ.

Потрібне подальше обстеження, щоб визначити ступінь захворювання та оцінити основне злоякісне новоутворення. На додаток до ретельного анамнезу та фізикального обстеження, важливі рентгенівські промені грудної клітки, тестування функції легенів з дифузійною здатністю, дослідження ковтання та електрокардіографія.

Оцінка раку на основі віку та статі пацієнта необхідна у всіх випадках СД. Оцінка повинна включати огляд яєчок або молочних залоз та таза з мазком Папаніколау. Також слід розглянути аналіз сечі, CA-125 (рак яєчників надмірно представлений при СД), аналіз прихованої крові в калі, рентген грудної клітки, мамографію та КТ черевної порожнини та тазу. Американська академія дерматології рекомендує проводити повторну оцінку злоякісності кожні 6-12 місяців протягом перших 2 років після встановлення діагнозу. 1

ЛІКУВАННЯ

Фізіотерапію та трудотерапію слід починати з моменту встановлення діагнозу. Активне захворювання не повинно перешкоджати окремим фізичним вправам пацієнта. 14 Вправи безпечні та корисні для зменшення інвалідності у пацієнтів з ІІМ. 15

Основою лікування є кортикостероїди. Пероральний преднізолон зазвичай починають із застосування 1 мг/кг/добу у розділених дозах максимум до 80 мг/добу і продовжують до покращення рівня КК (часто через 4 тижні). Поліпшення м’язової сили може відставати від поліпшення ферментів на 2 або 3 місяці. У випадках із тяжкими проявами пульс метилпреднізолону у дозі 1000 мг/добу протягом 3 днів (як використовується в цьому випадку) може допомогти досягти більш швидкої реакції. Потім преднізолон об’єднують до одноразової добової дози та знижують на 20–25 % щомісяця до досягнення 5–10 мг/добу. 16

Зазвичай низькі дози преднізолону продовжуються протягом року лікування. Пацієнтів слід обстежувати на відповідь на терапію щомісяця, з вимірюванням рівня м’язових ферментів, ручним тестуванням м’язів та оцінкою функціонального стану.

Для полегшення втрати кісткової маси, спричиненої кортикостероїдами, доцільним є застосування кальцію 1500 мг/добу (у розділених дозах з їжею) та вітаміну D від 1000 до 2000 МО/добу. Терапія бісфосфонатами показана, коли 5 мг/добу або більше преднізолону слід застосовувати протягом більше 2 місяців, але цього слід уникати під час вагітності та у жінок дітородного віку. Також слід розпочати хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії.

Більшість пацієнтів під час перебігу захворювання потребують лікування кортикостероїдами. Багато експертів рекомендують негайно розпочати застосування препарату, що зберігає кортикостероїди, одночасно з початком застосування преднізолону, особливо у важкохворих. В одному дослідженні 87% пацієнтів із СД спочатку відповіли на кортикостероїдну терапію, але 92% мали рецидив з наступним зменшенням. 13

Метотрексат та азатіоприн часто використовуються у першій лінії, що зберігають кортикостероїди. Інші засоби, які використовувалися, включають циклоспорин, такролімус, циклофосфамід, ритуксимаб, мікофенолат мофетил, гідроксихлорохін, імуноглобулін для внутрішньовенного введення, інфліксимаб та етанерцепт. 16,17

ПРОГНОЗ

Більшість пацієнтів із СД мають хронічний перебіг із стійкою хвороботворною активністю або повторними загостреннями та ремісіями. Однак пацієнти з СД частіше, ніж пацієнти з ПМ, мають монофазне захворювання, яке спочатку реагує на терапію і залишається у тривалій ремісії після припинення всієї терапії. 7

До широкого застосування кортикостероїдів близько 50% пацієнтів із СД або ПМ померли через ускладнення захворювання. 7 Однак кортикостероїдна терапія покращила результати та виживання. В одному недавньому дослідженні 5-річна виживаність дорослих пацієнтів із ЦД або ПМ без асоційованого раку становила 95%. 18 Погіршення прогнозу пов'язане зі старшим віком, злоякісним новоутворенням, затримкою лікування, дисфункцією глотки з аспіраційною пневмонією, ВПЛ та клінічно очевидним ураженням міокарда. 7

Інвалідність накопичується внаслідок запального захворювання м’язів та ускладнень кортикостероїдної та імуносупресивної терапії. До однієї третини пацієнтів матимуть легку та важку функціональну інвалідність, а інвалідність збільшується з тривалістю захворювання. 19

ВИСНОВКИ

ІІМ - це системні захворювання, які можуть бути важкими і охоплювати більше, ніж мускулатура плеча та стегна, про що свідчить непокірна слабкість глотки у пацієнта, про яку йдеться тут. Здатність розпізнавати висип, пов'язану з ДМ, важлива, як це ілюструє цей випадок, проте висип може бути ледь помітною і вимагати ретельного обстеження. ІІМ зазвичай характеризуються безболісною м’язовою слабкістю, але ДМ іноді супроводжується сильним болем на додаток до слабкості. Біопсія м’язів або шкіри або обидві відіграють важливу роль у підтвердженні діагнозу.

Практичні бали

1. Для ідіопатичних запальних міопатій характерна безболісна м'язова слабкість, але дерматоміозит може включати сильний біль.

2. Здатність розпізнавати супутні висипання важлива, але висипання можуть бути незначними і вимагати ретельного обстеження.

3. Біопсія м’язів або шкіри або обидві відіграють важливу роль у підтвердженні діагнозу.

Список використаної літератури:

Посилання 1. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Вказівки щодо лікування дерматоміозиту. Американська академія дерматології. J Am Acad Dermatol. 199634:824-829.
2. Далакас MC. Поліміозит, дерматоміозит і міозит тіла включення. N Engl J Med. 1991325:1487-1498.
3. Бохан А, Пітер Дж. Б. Поліміозит і дерматоміозит (перша з двох частин). N Engl J Med. 1975292:344-347.
4. Бохан А, Пітер Дж.Б. Поліміозит та дерматоміозит (друга з двох частин). N Engl J Med. 1975292:403-407.
5. Дурмішев А.Л., Дурмішев Л.А. Дерматоміозит та ліки. Adv Exp Med Biol. 1999455:187-191.
6. Gerami P, Schope JM, McDonald L, et al. Систематичний огляд клінічно аміопатичного дерматоміозиту, що почався у дорослих (дерматоміозиту синьоміозиту): бракує ланки в спектрі ідіопатичних запальних міопатій. J Am Acad Dermatol. 200654:597-613.
7. Оддіс CV, Медсгер молодший TA. Запальні захворювання м’язів: клінічні особливості. В: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, eds. Ревматологія. 3 -е вид. Філадельфія: Мосбі 2003: 1537-1554.
8. Сільва К.А., Султан С.М., Ізенберг Д.А. Результат вагітності при ідіопатичній запальній міопатії дорослого. Ревматологія (Оксфорд). 200342:1168-1172.
9. Callen JP, Wortmann RL. Дерматоміозит. Клін Дерматол. 200624:363-373.
10. Такада К, Нагасака К, Міясака Н. Поліміозит/дерматоміозит та інтерстиціальна хвороба легенів: новий терапевтичний підхід із застосуванням імунодепресантів, специфічних для Т-клітин. Аутоімунітет. 200538:383-392.
11. Лундберг І.Є. Серце при дерматоміозиті та поліміозиті. Ревматологія (Оксфорд). 200645 (додаток 4):iv18-iv21.
12. Бохан А, Пітер Дж. Б., Боумен Р. Л., Пірсон СМ. Комп'ютерний аналіз 153 пацієнтів з поліміозитом та дерматоміозитом. Медицина (Балтімор). 197756:255-286.
13. Троянов Ю., Таргофф І.Н., Трембле Дж.Л. та ін. Нова класифікація ідіопатичних запальних міопатій на основі особливостей синдрому перекриття та аутоантитіл: аналіз 100 пацієнтів із французької Канади. Медицина (Балтимор). 200584:231-249.
14. Койл К.М., Плоц П.Х., Гурлі М.Ф. Чому мій пацієнт з міозитом не покращується? Ревматолог. 20082:18, 19, 22.
15. Alexanderson H, Lundberg IE. Роль фізичних вправ у реабілітації ідіопатичних запальних міопатій. Curr Opin Ревматол. 200517:164-171.
16. Резюме Оддіса. Ідіопатична запальна міопатія: лікування та прогноз. Rheum Dis Clin North Am. 200228:979-1001.
17. Quain RD, Werth VP. Лікування дерматоміозиту шкіри. Am J Clin Dermatol. 20067:341-351.
18. Султан С.М., Іоанну Y, Мосс К, Ізенберг Д.А. Результат у пацієнтів з ідіопатичним запальним міозитом: захворюваність та смертність. Ревматологія (Оксфорд). 200241:22-26.
19. Броннер І.М., ван дер Меулен М.Ф., де Віссер М. та ін. Віддалений результат при поліміозиті та дерматоміозиті. Енн Реум Дис. 200665:1456-1461.


Клінічні прояви

Презентація та курс

Симптоми системного амілоїдозу включають нейропатію, міопатію та серцеву або ниркову недостатність, часто виникає ураження багатьох органів. Міопатія є рідкісним клінічним проявом первинного системного амілоїдозу і в деякій мірі недостатньо діагностованим (30 22 12). Основні ознаки - проксимальна слабкість, скутість м’язів, псевдогіпертрофія та міалгія.

Початковий прояв може переважно полягати в слабкості проксимальних м’язів. Інші особливості через відкладення амілоїду на різних ділянках можуть з’явитися пізніше (13). Часто відсутні псевдогіпертрофія, вузлові ураження м’язів, макроглосія. Цей синдром зазвичай розвивається у випадках з добре відомим генералізованим амілоїдозом (37). Карр та його колеги описали перший випадок у літературі у пацієнта з симптоматичною міопатією та нейропатією з підтвердженням відкладення амілоїду тканини (від сурального нерва та широкого бічного м’яза) (03).

Середній вік амілоїдної міопатії - 60 років. Дев'яносто відсотків пацієнтів відзначають проксимальну слабкість. Це може бути пов'язано з макроглосією та м'язовою псевдогіпертрофією майже у третини пацієнтів. Макроглосія іноді виключає дисфагію закриття рота, а також може виникнути осиплість голосу. Дисфагія є у 25% пацієнтів (35 38 04). Клінічна важливість макроглосії у пацієнта з задишкою та кардіоміопатією висвітлюється в описі випадку (14).

Найбільш помітними знахідками є аномальна твердість та псевдогіпертрофія мускулатури та пальпаційні пухлини всередині м’язів (28 53 36). М’язова слабкість, спричинена амілоїдною міопатією, також була описана за відсутності псевдогіпертрофії. Це також може проявлятися дифузною гіпертрофією м’язів при загальному фізикальному огляді (50). Далі в клінічній картині спостерігається слабкість проксимальних відділів кінцівок з вираженою атрофією. Як і очікувалося, при будь -якій слабкості проксимальних м’язів пацієнтам важко піднімати руки над головою або підніматися по сходах (18). Також часто спостерігається слабкість згиначів шиї, а також м’язів плеча та стегна з атрофією (23 53 36).

Кульгавість м’язів зустрічається рідко, але була визнана у пацієнтів з амілоїдною міопатією. Це є результатом прогресуючого відкладення судин амілоїду і призводить до ішемії та закупорки дрібних судин. Ці пацієнти були неправильно діагностовані як гігантськоклітинні артеріїти та неправильно лікувалися високими дозами кортикостероїдів (53 41).

Виявлено наявність амілоїдної міопатії з мієломою та літичною хворобою кісток. Сантос та його колеги повідомили про пацієнта з амілоїдозом, пов’язаним із множинною мієломою, у якого були клінічні характеристики псевдоміопатії (40). Амілоїдна міопатія, що включає діафрагму та призводить до діафрагмальної недостатності, що потребує вентиляційної підтримки, також добре відома (48 39 01). Амілоїдоз може викликати сенсомоторну периферичну нейропатію у дорослих. На відміну від нейропатії, вторинної відкладення амілоїдів, міопатія описується нечасто (51).

Амілоїдна міопатія часто неправильно діагностується як запальна міопатія, особливо поліміозит через подібність клінічних, нейрофізіологічних та біопсійних даних м’язів. Обидва можуть виявити подібні запальні інфільтрати під час біопсії м’язів, особливо якщо використовується лише забарвлення гематоксилін-еозином (26 16 19 08 31). Спулер та його колеги виявили, що рутинне використання розрізів, пофарбованих червоним кольором Конго, збільшило частоту діагностики амілоїдної міопатії майже в 10 разів.

Невпізнання амілоїдної міопатії виключає пацієнтів, які потенційно можуть продовжити життя. Фарбування червоним кольором Конго та імуногістохімічний аналіз тканин можуть запобігти помилковому діагнозу (26). У пацієнтів середнього або похилого віку зі слабкістю проксимальних кінцівок слід розглянути діагноз амілоїдної міопатії (18).

Танабе та його колеги повідомили про розтин, який підтвердив випадок системного вторинного амілоїду А (АА) амілоїдозу з м’язовою амілоїдною ангіопатією, можливо, спричиненого вульгарним псоріазом (49).

Прогноз і ускладнення

Ймовірність виживання при цьому захворюванні залишається низькою, із середнім показником виживання від 1 до 2 років. Застійна серцева недостатність та нефротичний синдром є головними причинами смерті. Однак без ранньої терапії захворювання має жахливий прогноз (20). У звіті від Оцуки та колег наголошується на тому факті, що при підозрі на амілоїдоз та наявності ознак травми м’язів слід провести біопсію м’язів (33).

Клінічна віньєтка

71-річна жінка з первинним системним амілоїдозом в анамнезі за останні 2 роки відзначила посилення втоми, кульгавості та слабкості в ногах, ніж у руках і кистях. Неврологічне обстеження виявило симетричну слабкість проксимальних кінцівок нижніх і верхніх кінцівок із збереженими сухожильними рефлексами. Обстеження не виявило інших відхилень. ЕМГ-дослідження показало міопатичні ознаки, а значення КФК були гранично підвищеними. Біопсія кісткового мозку виявила моноклональну гаммопатію IgG каппа. МРТ стегон виявило посилення сигналу Т2 підшкірної жирової клітковини та тканини між групами м’язів з мінімальною зміною інтенсивності сигналу м’язів. Біопсія м’язів виявила характерні яблунево-зелені двозаломливі амілоїдні відкладення, що оточують окремі м’язові волокна на ділянках, пофарбованих червоним кольором Конго. Електронна мікроскопія продемонструвала амілоїдні філаменти в тісному з’єднанні з м’язовими волокнами, що демонструють надмірні гофрування сарколемальної мембрани. Лікування включало преднізолон 60 мг на добу та циклофосфамід 150 мг на добу з поліпшенням симптомів.


Діагностика та лікування запальних захворювань м’язів

Ідіопатична запальна міопатія - це термін, що застосовується до групи відносно рідкісних захворювань, які проявляються поступово слабкістю м’язів плечового та тазового поясу. Ці захворювання включають поліміозит та дерматоміозит, а також міозит, пов’язаний з неопластичною хворобою, міозит, пов’язаний з основним судинно-судинним захворюванням, та міозит тіла включення.

Слабкість є поширеною клінічною скаргою, яка може бути пов’язана зі значною захворюваністю. Хоча багато скарг на слабкість є суто суб’єктивними, виявлення об’єктивної м’язової слабкості свідчить про основний міопатичний або нейропатичний процес. За оцінкою захворюваності лише 5 випадків на мільйон дорослих1, ідіопатичні запальні міопатії є рідкісними захворюваннями.

Окремими захворюваннями, включеними під термін «ідіопатична запальна міопатія», є поліміозит і дерматоміозит, а також міозит, пов’язаний з неопластичним захворюванням, міозит, пов’язаний з колагеново-судинним захворюванням, і міозит тіла включення. Хоча дерматоміозит можна спостерігати як у дорослих, так і у дітей, поліміозит спостерігається майже виключно у дорослих. Міозит тіла включення рідко зустрічається у пацієнтів молодше 60 років. Поліміозит та дерматоміозит частіше зустрічаються у жінок, міозит тіла включення - у 3 рази частіше у чоловіків. Міозит тіла включення також є найпоширенішою ідіопатичною запальною міопатією. Міопатія, пов'язана зі злоякісним новоутворенням, частіше зустрічається у людей старше 50 років.

Ідіопатичні запальні міопатії необхідно диференціювати від тих, що спричинені інфекціями, токсинами, ендокринопатіями, м’язовими дистрофіями та вродженими порушеннями обміну речовин. Розуміння епідеміології, клінічної картини, діагностичних методів та варіантів лікування важливо для зниження значущих захворювань, пов’язаних із цими хворобливими процесами. У цій статті ми описуємо підхід до діагностики та лікування ідіопатичних запальних міопатій.

Діагноз ідіопатичної запальної міопатії встановлюється шляхом знаходження комбінації типової клінічної картини у зв’язку з підвищенням рівня ферментів м’язового походження, міопатичними змінами на електроміографії, набряком м’язів на МРТ та характерною гістопатологією м’язів. Короткий опис цих клінічних та діагностичних даних наведено в Таблиця 1.

Жодна особливість не є діагностикою ідіопатичної запальної міопатії, і діагноз можна поставити лише після виключення інших причин цих відхилень. Хоча було розроблено кілька наборів критеріїв для більш точної класифікації цих захворювань, жоден з них не був підтверджений. 2-4

М'язова слабкість є основною скаргою у пацієнтів з будь -якою із ідіопатичних запальних міопатій. Однак м’язова слабкість є поширеним симптомом у багатьох пацієнтів з іншими станами, і диференціальний діагноз скарги є обширним (Таблиця 2). Необхідно отримати детальну історію хвороби та провести ретельне медичне обстеження, щоб виключити більш поширені причини, такі як токсичність, що відпускається за рецептом та заборонені ліки, вплив навколишнього середовища, інфекції та інші ознаки чи симптоми, що свідчать про ендокринопатії. Детальний сімейний анамнез може свідчити про наявність спадкового м’язового розладу, такого як м’язова дистрофія або метаболічна міопатія.

Першим кроком у діагностиці ідіопатичної запальної міопатії є визначення тривалості слабкості. Як правило, слабкість починається підступно протягом 3-6 місяців, без усвідомленого сприятливого впливу. Слабкість у пацієнтів з міозитом тіла інклюзії може розвиватися ще підступніше з роками.

Інші захворювання, які можуть спричинити підступний початок м’язової слабкості, включають м’язові дистрофії, метаболічні міопатії (хвороби накопичення глікогену та ліпідів) та ендокринні міопатії. Невропатичні захворювання, такі як бічний аміотрофічний склероз і міастенія гравіс, також можуть призвести до поступового виникнення слабкості. Гострий початок м’язової слабкості вказує на нейропатичну або міопатичну причину, відмінну від ідіопатичних запальних міопатій.

Другий крок - визначення особливостей слабкості та її впливу на повсякденне життя. Як правило, міопатична слабкість є симетричною і виникає переважно в проксимальних м’язових групах таза, стегон, плечей і шиї. Наприклад, пацієнти можуть скаржитися на труднощі стояння з сидячого положення, підйому по сходах, розчісування волосся або розміщення предметів на високій полиці. Пацієнти з міозитом тіла включення є винятком із правила, оскільки вони можуть мати дистальну або асиметричну м’язову слабкість.

Третій крок – це виявлення будь-яких супутніх симптомів. У важких випадках слабкість м’язів стравоходу та глотки може призвести до дисфагії, аспіраційної пневмонії та дисфонії. Позаочні м’язи позбавлені. Рідше спостерігаються легеневі (інтерстиціальна хвороба легень [ІЛЗ], слабкість діафрагми) та серцеві прояви (тахіаритмії, дилатаційна кардіоміопатія). Може спостерігатися біль у м’язах і суглобах, але вони не є класичними симптомами ідіопатичних запальних міопатій. Сильний біль у м’язах і синовіт – нечасті. Оскільки ідіопатичні запальні міопатії можуть збігатися з неопластичними захворюваннями та колагено-судинними захворюваннями (системний червоний вовчак, синдром Сігрена, склеродермія та змішана хвороба сполучної тканини [MCTD]), слід провести детальний огляд систем, які шукають симптоми цих станів .

Медичний огляд
Лікар повинен оцінити всі групи м’язів, зазначивши, що слабкість у більшості ідіопатичних запальних міопатій є проксимальною (м’язи плеча, шиї та тазового пояса) та симетричною. На відміну від цього, нейропатичні захворювання, як правило, мають дистальну або асиметричну слабкість і можуть проявлятися аномаліями при неврологічному обстеженні, яких не було б при міопатичному захворюванні. Однак багато пацієнтів з міозитом тіла включення можуть мати асиметричну слабкість або слабкість та атрофію дистальних груп м’язів, що забезпечує змішану картину.

Експерт повинен оцінити здатність пацієнта ковтати та говорити, а також серцеву та легеневу функції пацієнта, оскільки ці м’язи та органи також можуть бути залучені. Крім того, лікар повинен шукати ознаки пухлинних або інших захворювань сполучної тканини.

Пацієнти з дерматоміозитом мають шкірні ознаки, які можуть передувати або розвиватися одночасно зі слабкістю м’язів або можуть розвинутися після початку міопатії. 2 патогномонічні ознаки дерматоміозиту: папули Готтрона та геліотропний висип. Папули готтрону - це рожеві або фіолетові папульозні ураження, які можна виявити симетрично на дорсальних сторонах дистальних міжфалангових суглобів, ліктях, надколінниках і лопатках (Фігура 1). Геліотропна висипка - це насичене забарвлення повік, яке може бути пов’язане з периорбітальним набряком (Малюнок 2).

Інші шкірні ознаки дерматоміозиту включають висип на обличчі, ознаку шалі, V-ознаку, дистрофічні кутикули та руки механіка. Аномальні розширені капіляри можна побачити проксимальніше кутикул. Цей факт часто зустрічається у пацієнтів, які також мають феномен Рейно.

Лабораторне тестування
Хоча підвищення рівня альдолази, аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази та лактатдегідрогенази у сироватці крові можна спостерігати при міопатичній хворобі, підвищення рівня креатинкінази (КК) вважається найбільш чутливим результатом лабораторних досліджень, пов’язаних із пошкодженням скелетних м’язів. Однак специфічність підвищення рівня КК щодо ідіопатичної запальної міопатії є досить низькою. Важке захворювання може спостерігатися як при мінімальному підвищенні, так і при дуже високому рівні. Загалом, дуже високі рівні КФК спостерігаються частіше в результаті прийому ліків, травм, аеробних та ізометричних вправ та інших причин м’язових травм. Крім того, можуть бути нормальні індивідуальні та расові варіації рівнів CK (найвищі рівні у афроамериканських чоловіків), які можуть не бути пов’язані зі скаргами пацієнта на слабкість. 5

Хоча підвищений рівень КК спостерігається у більшості випадків запальної міопатії, рівень КК може бути мінімально підвищеним або навіть нормальним при міозиті тіла включення, міозиті, пов’язаному з неоплазією, і ранніх проявах поліміозиту та дерматоміозиту, а також при розвитку значної атрофії м’язів. Рівні КФК не обов’язково корелюють з активністю захворювання. Зниження рівня КФК може не точно корелювати з відповіддю на терапію, і ремісія захворювання може бути досягнута, незважаючи на стійке підвищення рівня КФК.

Швидкість осідання еритроцитів і рівень С-реактивного білка часто є нормальними у пацієнтів з міозитом і тому не є діагностично корисними. Антиядерні антитіла (АНК) часто присутні у низьких титрах у пацієнтів із запальною міопатією. Однак наявність високотитрової АНА або інших позитивних результатів серологічних тестів може свідчити про наявність міозиту у зв’язку з іншим коллагеново-судинним захворюванням, таким як анти-Смітова або анти-дволанцюгова ДНК (системний червоний вовчак), анти-SSA (Ro) та анти-SSB (La) (синдром Сігрена), анти-SCL-70 (склеродермія) та анти-рибонуклеопротеїн (MCTD).

Специфічні аутоантитіла до міозиту виявляються виключно у пацієнтів з ідіопатичними запальними міопатіями. Найбільш поширені з цих антитіл спрямовані на активність аміноацил-тРНК-синтетази. Пацієнти, які несуть ці специфічні антитіла, можуть мати певні клінічні ознаки і може погано реагувати на лікування, залежно від типу наявних антитіл.

Анти-Jo-1 є найпоширенішим із антисинтетазних антитіл. 73% пацієнтів з антитілами до Jo-1 мають ВЗЛ. Ці пацієнти також частіше мають лихоманку, артрит, феномен Рейно та руки механіків. Ця сукупність результатів називається «антисинтетазним синдромом». 6 Антитіла проти Mi-2 спостерігаються приблизно у 30% пацієнтів з дерматоміозитом і, як правило, асоціюються з дуже хорошим прогнозом. Антитіла до частинок, що розпізнають сигнали (анти-SRP), асоціюються з кардіоміопатією і свідчать про найгірший прогноз.

Зображення
МРТ є найбільш корисним методом візуалізації для діагностики та моніторингу міозиту. МРТ з Т2-зваженими зображеннями та придушенням жиру, або техніка STIR, може показати набряк у м’язах, що вказує на запалення. 7 Оскільки часто буває лише нерівномірне ураження м’язів, МРТ є ефективним неінвазивним методом для визначення оптимального місця для біопсії м’язів.

Електроміографія
Електроміографія найбільш корисна для розрізнення невропатичного та міопатичного захворювання. Електроміографічні (ЕМГ) зміни в ідіопатичних запальних міопатіях включають характерну тріаду (1) підвищеної вставної активності, фібриляцій та різких позитивних хвиль (2) спонтанних, химерних високочастотних розрядів та (3) поліфазних потенціалів моторної одиниці з низькою амплітудою та коротка тривалість. 2 Хоча ця тріада спостерігається у 40% пацієнтів з ідіопатичною запальною міопатією, у 10-15% пацієнтів будуть нормальні результати ЕМГ. 8 У пацієнтів з міозитом тіла включення та дистальної або асиметричною слабкістю ЕМГ також може виявити деякі нейропатичні зміни.

Біопсія м’язів
Гістологія м’язів може допомогти визначити конкретний тип ідіопатичної запальної міопатії, проте гістологічні зміни можуть бути мінімальними або неспецифічними. Класичні ознаки запалення м’язів спостерігаються при поліміозиті, дерматоміозиті та міозиті тіла включення. Біопсія також може допомогти в діагностиці інших міопатій, для яких потрібні різні методи лікування.

При поліміозиті м’язові волокна спостерігаються на різних стадіях некрозу та регенерації. Переважають Т-клітинні інфільтрати, причому CD8 + цитотоксичні Т-клітини, особливо, оточують і проникають у м’язові волокна. На пізніх стадіях за відсутності запалення можна спостерігати атрофію м’язів, жирову клітковину та сполучну тканину.

Запалення при дерматоміозиті є переважно периваскулярним і складається з CD4+-хелперних Т-клітин, плазмоцитоїдних дендритних клітин і В-лімфоцитів. Перифасцікулярна атрофія є практично діагностикою дерматоміозиту, незалежно від того, чи є запалення. Також спостерігаються тромбози капілярів.

Гістопатологія міозиту тільця включення може бути ідентичною тій, що спостерігається при поліміозиті. Якщо проводиться серійна біопсія, ступінь запальних змін зменшується і може зникнути. Характерною гістопатологічною аномалією є внутрішньоклітинні облицьовані (облямовані) вакуолі. Ниткоподібні, внутрішньоцитоплазматичні або внутрішньоядерні включення можна візуалізувати за допомогою електронної мікроскопії. Гістохімічне фарбування може показати відкладення амілоїду, убиквитина та SMI-31 у волокнах.

Інші випробування
Дерматоміозит має більш високу асоціацію зі злоякісними новоутвореннями, ніж поліміозит або міозит тіла включення. Найбільш поширені ракові захворювання, які найчастіше зустрічаються у пацієнтів певного віку та статі, за винятком раку яєчників, який є надмірно вираженим. 9

Під час встановлення діагнозу рекомендується КТ грудної клітки, черевної порожнини та тазу та ретельний скринінг на рак, який відповідає віку. Через зв'язок з ІЛЗ пацієнтам з антитілами до Jo-1 або іншими антисинтетазними аутоантитілами слід пройти вихідне тестування легеневої функції та КТ грудної клітини.

ЛІКУВАННЯ
Оскільки ідіопатичні запальні міопатії зустрічаються порівняно рідко, рекомендується звернення до фахівця, який знайомий з цими захворюваннями. Мало того, що медикаментозне лікування часто вимагає використання імуносупресивних засобів протягом тривалого періоду часу, але можуть бути доступні нові методи лікування та випробування, про які неспеціаліст може не знати.

Перед початком медикаментозної терапії необхідно провести ретельну оцінку окремих груп м’язів пацієнта, щоб можна було об’єктивно оцінити його чи її реакцію на терапію. Під час лікування можна контролювати рівень КК та інших м’язових ферментів, однак зниження цих ферментів без будь -якого поліпшення м’язової слабкості не слід сприймати за клінічне поліпшення. 10

Слід якомога швидше заохочувати активність, щоб запобігти утворенню м’язових контрактур. Якщо слабкість виражена, слід призначити фізіотерапію для запобігання згинальним контрактурам. В іншому випадку пацієнт повинен регулярно займатися аеробними вправами та вправами на опір. Було показано, що такі вправи не мають побічних ефектів, а вправи мають протизапальну дію. 11

Як правило, чим раніше в перебігу захворювання розпочато медикаментозну терапію, тим ефективніше та швидке покращення симптомів воно викликає. Емпірично кортикостероїди використовуються як терапія першої лінії для зменшення запалення. У важких випадках, які потребують госпіталізації, може бути застосовано внутрішньовенне введення метилпреднізолону. В іншому випадку застосування преднізолону може починатися з дози 1 мг/кг/добу. Дев’яносто відсотків пацієнтів, які мають поліміозит або дерматоміозит і лікуються кортикостероїдами, досягають певної клінічної відповіді, від 50% до 75% досягають повної ремісії.

Фактори ризику поганого результату включають супутню ІЗЛ, значну порушення моторики стравоходу, кардіоміопатію, злоякісні новоутворення та антитіла до SRP. Однак у деяких пацієнтів розвивається кортикостероїдна міопатія, яка може викликати погіршення м’язової слабкості.

Преднізолон повинен забезпечити об’єктивне поліпшення м’язової слабкості протягом 3–6 місяців. Пацієнтам, які погано реагують на кортикостероїди, або пацієнтам з більш вираженою слабкістю, далі додають інший імуносупресивний засіб, наприклад метотрексат або азатіоприн. 12 Внутрішньовенний імуноглобулін може бути використаний при важкому перебігу захворювання для поліпшення симптомів, але він не ефективний довгостроково або як єдиний засіб.

Гідроксихлорохін, місцевий такролімус та місцеві кортикостероїди можуть бути ефективними при шкірних проявах у пацієнтів з дерматоміозитом 13 , однак вони не впливають на міозит. Недавній систематичний огляд підкреслив відсутність якісних досліджень, які б оцінювали ефективність та токсичність різних імунодепресантів при дерматоміозиті та поліміозиті. 14 Однак не було знайдено жодних ліків, які б змінювали перебіг міозиту тільця включення. Незважаючи на те, що слабкість прогресує невблаганно, вона протікає дуже повільно і не пов'язана зі збільшенням смертності.

Список використаної літератури:

1. Кронін М.Є., Плотц PH. Ідіопатичні запальні міопатії. Rheum Dis Clin North Am. 199016:655-665.

2. Бохан А, Пітер Дж.Б. Поліміозит і дерматоміозит (перша з двох частин). N Engl J Med. 1975292:344-347.

3. Бохан А, Пітер Дж.Б. Поліміозит та дерматоміозит (друга з двох частин). N Engl J Med. 1975292:403-407.

4. Масталья Флоріда, Філіпс BA. Ідіопатичні запальні міопатії: епідеміологія, класифікація та діагностичні критерії. Rheum Dis Clin North Am. 200228:723-741.

5. Чорний HR, Quallich H, Gareleck CB. Расові відмінності в рівнях сироваткової креатинкінази. Am J Med. 198681:479-487.

6. Hengstman GJ, van Engelen BG, van Venrooij WJ. Специфічні аутоантитіла до міозиту: зміна уявлень у патофізіології та клінічних асоціаціях. Curr Opin Rheumatol. 200416:692-699.

7. Fraser DD, Frank JA, Dalakas M, et al. Магнітно -резонансна томографія при ідіопатичних запальних міопатіях. J Ревматол. 199118:1693-1700.

8. Бохан А, Пітер Дж. Б., Боумен Р. Л., Пірсон СМ. Комп'ютерний аналіз 153 пацієнтів з поліміозитом та дерматоміозитом. Медицина (Балтимор). 197756:255-286.

9. Antiochos BB, Brown LA, Li Z та ін. Злоякісність асоціюється з дерматоміозитом, але не з поліміозитом у північній частині Нової Англії, США. J Ревматол. 200936:2704-2710.

10. Kroll M, Otis J, Kagen L. Сироватковий фермент, міоглобін та сила м’язів при поліміозиті та дерматоміозиті. J Ревматол. 198613:349-355.

11. Alexanderson H, Lundberg IE. Роль фізичних вправ у реабілітації ідіопатичних запальних міопатій. Curr Opin Ревматол. 200517:164-171.

12. Резюме Оддіса. Ідіопатичні запальні міопатії. Глава C: Лікування та оцінка. В: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds. Буквар з ревматичних хвороб. 13-е вид. Атланта: Фонд артриту 2008: 375-380.

13. Callen JP, Wortmann RL. Дерматоміозит. Клін Дерматол. 200624:363-373.

14. Чой EH, Hoogendijk JE, Lecky B, Winer JB.Імуносупресивні та імуномодулюючі методи лікування дерматоміозиту та поліміозиту. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (3): CD003643. Оновлення в: Cochrane Database Syst Rev. 2009 (4): CD003643.


Вичерпна, актуальна інформація про лікування та профілактику ВІЛ/СНІДу від Каліфорнійського університету Сан-Франциско

ВІЛ класифікується серед лентивірусів, сімейства вірусів, що частково характеризується їх тенденцією викликати хронічні неврологічні захворювання у господарів тварин. Тож не дивно, що неврологічні ускладнення ВІЛ -інфекції поширені і не обмежуються лише умовно -патогенними інфекціями. Можуть бути задіяні всі рівні нейраксису, включаючи мозок, мозкові оболонки, спинний мозок, нерви та м’язи. Неврологічні захворювання є першим проявом симптоматичної ВІЛ-інфекції приблизно у 10-20% осіб, тоді як близько 60% пацієнтів із прогресуючим захворюванням ВІЛ будуть мати клінічно виражені неврологічні дисфункції під час хвороби.(1-3) Захворюваність субклінічні неврологічні захворювання ще вище: дослідження розтину пацієнтів із запущеною хворобою ВІЛ продемонстрували патологічні аномалії нервової системи в 75-90% випадків.(1,4,5) У США та Європейському Союзі, де проводиться антиретровірусна терапія є відносно доступним, периферична нейропатія та ВІЛ-асоційована когнітивна дисфункція (включаючи деменцію при СНІДі) становлять найбільшу частку тягаря неврологічних захворювань. У країнах, що розвиваються, опортуністичні інфекції центральної нервової системи (ЦНС) складають більшість зареєстрованих неврологічних захворювань та смертності від СНІДу. Криптококовий менінгіт, фульмінантний бактеріальний менінгіт, нейротуберкульоз, токсоплазмоз і нейросифіліс поширені серед ВІЛ-інфікованих в Азії та Африці.

ВІЛ перетинає гематоенцефалічний бар’єр і рано проникає в нервову систему, ймовірно, супроводжуючи початковою системною інфекцією. (6) Вірус культивували з мозку, нервів та спинномозкової рідини (СМР) від людей на всіх стадіях ВІЛ-захворювання, в т.ч. особи без неврологічних ознак або симптомів. (7,8) Позитивні культури ВІЛ-1 у спинномозковій рідині не передбачають наявність або розвиток неврологічних ознак або симптомів пізніше. Розвиток нейро -СНІДу (неврологічних проявів СНІДу) залежить від ряду факторів, таких як історія антиретровірусного лікування, ступінь імуносупресії та молекулярна біологія вірусного штаму, зокрема його нейровірулентність. (9) Фактори -господарі, включаючи генетичний склад, безсумнівно, відіграють певну роль у виборчій вразливості до нейро -СНІДу, але ще недостатньо добре охарактеризовані.

Початкове «засівання» нервової системи ВІЛ-1 зазвичай протікає безсимптомно, хоча гострий асептичний менінгіт, енцефаліт та запальна полінейропатія мали місце в цьому випадку.(4).

Незважаючи на здатність викликати захворювання на всіх рівнях нейрона, ВІЛ-1 не вражає безпосередньо центральні або периферичні нейрони, астроцити або олігодендрогліальні клітини. Латентна або низькорівнева ВІЛ-інфекція в ЦНС підтримується зараженими вірусом клітинами лінії моноцитів/макрофагів. «Непрямі ефекти» активації макрофагів, такі як порушення регуляції цитокінів і хемокінів, пошкодження вільними радикалами (оксидативний стрес) і секреція розчинних факторів, які є потужно нейротоксичними, — були причетні до впливу на ураження нервової системи при ВІЛ.

Незважаючи на ознаки раннього інфікування ЦНС, симптоми когнітивних порушень зазвичай виникають на пізніх стадіях симптоматичного ВІЛ-захворювання, як правило, на тлі важкої імуносупресії. з 70 осередків/µL у 1992-1995 роках до 170 клітин/µL у 1997 році.(12)

Роль самого розповсюдження ВІЛ-1 у розвитку комплексу деменції СНІДу (СПК) суперечлива. Хоча вірусні штами, які особливо ефективні при розмноженні в макрофагах головного мозку, можуть відігравати роль у патогенезі травм мозку, (13,14) важке "вірусне навантаження" на мозок не послідовно пов'язане з клінічною СНІД -деменцією. (15)

Деякі дослідники стверджують, що для розвитку ADC необхідно посилене поширення ВІЛ-1 в мозку. Інші припускають, що ініційований макрофагами каскад подій може призвести до дисфункції мозку та клінічної деменції, навіть за відсутності високого вірусного навантаження в мозку. Активовані макрофаги, інфіковані ВІЛ чи ні, здатні виділяти потужні нейротоксини, індукувати прозапальні цитокіни та генерувати вільні радикали кисню, які можуть пошкодити клітини та призвести до дисфункції або смерті нейронів.(16-19) Особливий підтип моноцитів. /було виявлено, що макрофаги, отримані з периферичної крові, значно збільшуються у пацієнтів із СНІДом деменцією порівняно з ВІЛ-1-інфікованими та неінфікованими контролями. Виявилося, що розчинні фактори з цих макрофагів мають високу нейротоксичність, тобто вони вбивають клітини мозку людини в культурі (20).

Хоча частота майже всіх опортуністичних інфекцій нервової системи різко знизилася в епоху потужної антиретровірусної терапії, вплив на захворюваність та поширеність ВІЛ-асоційованих когнітивних порушень, включаючи відвертий АЦП, був низьким. Поширеність АДЦ у ВІЛ-інфікованих осіб з більшою кількістю CD4 (200-350 клітин/µL) насправді, схоже, зросла з 1996 р. (12) Патологічно поширеність ВІЛ-асоційованих захворювань мозку або енцефалопатії зростає незважаючи на супресивну антиретровірусну терапію.(21)

Погане проникнення багатьох антиретровірусних препаратів, зокрема інгібіторів протеази, через гематоенцефалічний бар’єр, було запропоновано як причина стійкості ADC. На жаль, наразі не існує ефективного способу моніторингу успішного придушення ВІЛ-інфекції ЦНС, що робить вибір антиретровірусного режиму, що проникає в ЦНС, скоріше здогадками, аніж клінічною наукою. Пацієнти з АЦП зазвичай не мають виявленого вірусу в лікворі. Це не виключає високого вірусного навантаження на мозок, а скоріше підкреслює обмеження СМЖ як «вікна в центральну нервову систему». Тим не менш, інфіковані ВІЛ-1 макрофаги в ЦНС вважаються важливим анатомічним резервуаром для ВІЛ, здатним пересівати кров з вірусом, здатним до реплікації. Отже, антиретровірусні препарати, які проникають через гематоенцефалічний бар’єр, можуть бути корисними для обмеження системного пересівання вірусу з відділу ЦНС.

Існують деякі докази того, що, незважаючи на погане проникнення в ЦНС більшості антиретровірусних препаратів, ефективна антиретровірусна терапія може послабити нейротоксичність циркулюючих моноцитів/макрофагів. Серед осіб з АЦП, які отримували ефективні антиретровірусні схеми, виявлено, що розчинні фактори, отримані з макрофагів, є менш нейротоксичними, ніж спостерігалося до появи комбінованої антиретровірусної терапії. викликають порушення регуляції білків, критичних для нормальної роботи. Іншими словами, нейрони, здається, "каліки", але не вбиті. Такі зміни нейротоксичності макрофагів у пацієнтів, які проходили лікування, можуть бути молекулярним корелятом клінічної зміни АДК, відзначеної деякими клініцистами. Там, де доступна антиретровірусна терапія, АДК-це, як правило, більш легке, повільно прогресуюче погіршення психічної функції серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів, порівняно з важкою, швидко прогресуючою деменцією, що спостерігалася раніше в епідемії, і все ще спостерігається серед нелікованих осіб. Ці молекулярні та клінічні спостереження підтверджуються новішими методами візуалізації, такими як протонно-магнітно-резонансна спектроскопія, яка показує метаболічні, а не структурні зміни в мозку людей з когнітивними порушеннями, пов'язаними з ВІЛ на ранніх стадіях. (23)

Незважаючи на більш підступний початок, у «новому» АЦП були помічені інші зміни. Деякі ВІЛ-інфіковані люди мають деменцію, більш схожу на хворобу Альцгеймера, ніж типовий АЦП, з, наприклад, помітними порушеннями в довгостроковій пам’яті. Чи це просто ознака «посивіння» ВІЛ-серопозитивного населення? Більше 10% пацієнтів зі СНІДом у Сполучених Штатах зараз старше 50 років – вік, коли захворюваність на хворобу Альцгеймера починає зростати. Потенційно важливим є те, що деякі новітні антиретровірусні препарати самі по собі, завдяки їх впливу на метаболізм ліпідів і переробку амілоїду, теоретично можуть підвищити ризик хвороби Альцгеймера. Хронічне запалення головного мозку низької ступеня, яке виникає при ВІЛ-асоційованих захворюваннях мозку, також може відігравати певну роль у вразливості до хвороби Альцгеймера.

Забігаючи на перспективу, хворих на СНІД з деменцією слід оцінити на кори коркової дисфункції, а також на підкоркову когнітивну дисфункцію «класичного» АЦП, щоб підтвердити, чи розширюється спектр когнітивних дисфункцій, включаючи фенотип хвороби Альцгеймера. Кількісну оцінку церебральних амілоїдних бляшок та багатих білків тау-характерних ознак хвороби Альцгеймера-слід проводити посмертно у пацієнтів зі СНІДом. На молекулярному рівні необхідно з’ясувати вплив антиретровірусних препаратів на процесинг амілоїду та бета-білків амілоїду.

Оскільки ВІЛ/СНІД стає все більш хронічною, інакше «керованою» хворобою, сучасні дані вказують на те, що ADC буде зростати як причина серйозної захворюваності. Клінічно і патологічно вона залишається розчаруванням "рухомою мішенню". Дослідницькі зусилля в ADC, безперечно, дадуть знання про хворобу Альцгеймера та інші руйнівні нейродегенеративні захворювання.

Крім деменції, ВІЛ-інфіковані пацієнти знаходяться в групі ризику для широкого спектра неврологічних захворювань. Церебральні ознаки та симптоми є найбільш поширеними. Глобальна церебральна хвороба може мати змінений психічний стан або генералізовані судоми, тоді як вогнищева хвороба часто викликає геміпарез, втрату півкулі, скорочення поля зору або порушення у використанні мови. Грибкові, вірусні та мікобактеріальні менінгоенцефаліти є найбільш частими причинами глобальної церебральної дисфункції, а прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ), первинна лімфома ЦНС і токсоплазмоз становлять більшість вогнищевих проявів. З розвитком епідемії змінилася епідеміологія ускладнень з боку ЦНС. Загалом, наявність ефективних антиретровірусних схем асоціюється з різким зниженням захворюваності та тяжкості опортуністичних інфекцій ЦНС. Ще до появи цих схем захворюваність на токсоплазмоз ЦНС знизилася у пацієнтів, які отримували триметоприм-сульфаметоксазол профілактику Пневмоцист. На жаль, антиретровірусні схеми не демонстрували очевидно зменшення поширеності ПМЛ, і частота захворювань серед осіб з вищим показником CD4 може зростати. Проте прогноз цього колись однаково смертельного захворювання значно покращився, і тривалі ремісії зараз досить поширені серед пацієнтів, які отримують антиретровірусну терапію. (24,25)

Вірус герпесу-6 людини та парвовірус В19 були визнані патогенами у пацієнтів зі СНІДом, і ці віруси були пов’язані з менінгоенцефалітом або запаленням мозку, однак їх значення у спектрі нейроАІД ще не охарактеризовано і, ймовірно, є низьким (( 26,27,28)

Вірусні, рідше грибкові та паразитарні опортуністичні інфекції можуть вражати спинний мозок. Системна лімфома може інфільтрувати нервові корінці та мозкові оболонки, іноді викликаючи масове ураження всередині пуповини. Крім того, сам ВІЛ асоціюється зі спастичним парапарезом, подібним до того, що спостерігається при дефіциті вітаміну В12. Ураження периферичних нервів є дуже поширеним явищем, особливо хворобливою дистальної нейропатією, що спостерігається на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції. Близько 35% госпіталізованих пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ мають периферичну нейропатію.(29,30) Серед 272 ВІЛ-інфікованих амбулаторних пацієнтів, які вивчалися протягом тривалого часу, 55% мали ознаки або обидві ознаки та симптоми дистальної нейропатії. За 1 рік частота симптоматичної дистальної нейропатії оцінювалася у 36%. (31)

Хоча міалгії або м’язові болі є частими скаргами, відверте захворювання м’язів зустрічається рідше. Спостерігалися як запальні міопатії, так і токсична міопатія внаслідок зидовудину. Зовсім недавно синдром гострої нервово -м’язової слабкості, часто асоційований з молочнокислим ацидозом, був описаний у поєднанні з кількома інгібіторами нуклеозидних аналогів зворотної транскриптази, включаючи зидовудин (AZT), ставудин (d4T), диданозин (ddI) та ламівудин (3TC) окремо або в поєднанні. Перші випадки були зареєстровані в Управлінні з контролю за продуктами і ліками США в середині 2001 року. Хоча патофізіологія цього потенційно смертельного синдрому ще не вивчена, наявність молочнокислого ацидозу свідчить про гостру мітохондріальну токсичність або "мітохондропатію", можливо, спричинену пригніченням синтезу ДНК мітохондрій аналогами нуклеозидів. Анекдотично, використання кофакторів проти лактоацидозу, таких як тіамін, рибофлавін, L-карнітин, вітамін С та інші антиоксиданти, було пов’язано з нижчою смертністю серед 60 пацієнтів, описаних станом на 2002 рік.(32) Будь-який пацієнт, який отримує антиретровірусну терапію, з картиною висхідної нервово-м'язової слабкості "типу Гійєна-Барра"#233 "слід перевірити наявність молочнокислого ацидозу та оцінити за допомогою електроміографії та досліджень нервової провідності.

Серед пацієнтів, інфікованих ВІЛ, серйозне неврологічне захворювання може мати відносно тривіальні симптоми та ознаки. Тому необхідно підтримувати високий показник підозри для раннього виявлення захворювання у цих пацієнтів. Для подальших лабораторних та візуальних досліджень необхідний ретельний неврологічний огляд для спроби анатомічної локалізації. Оскільки у пацієнтів часто співіснують численні неврологічні захворювання, необхідне ретельне спостереження, навіть якщо був поставлений передбачуваний діагноз. Зміна клінічного стану часто вимагає ретельної переоцінки.

Зростає усвідомлення того, що біль різної етіології зазвичай ускладнює захворювання на ВІЛ. Загалом, у хворих на СНІД біль порівнянна за поширеністю та інтенсивністю з болем у хворих на рак, з подібним поєднанням нейропатичної та вісцерально-соматичної етіології. Однак, хоча зусилля щодо поліпшення боротьби зі злоякісним болем принесли користь багатьом хворим на рак, біль у хворих на СНІД різко недооцінюється.

Агресивне лікування болю може бути єдиним найважливішим і найскладнішим втручанням у догляд за пацієнтами з ВІЛ. У недавньому дослідженні в США лише 15% амбулаторних хворих на СНІД із сильним болем отримували адекватне лікування болю.(33) Принципи оцінки болю та лікування у пацієнта з ВІЛ/СНІД принципово не відрізняються від принципів у пацієнтів з раком та слід дотримуватися. (34,35)

Ці принципи описані в аналгетичній драбині ВООЗ (36), добре перевіреному, поетапному підході до лікування болю, пов'язаному з тяжкістю болю. Терапія варіюється від неопіоїдних анальгетиків та допоміжних засобів до системних слабких та сильних опіоїдів до внутрішньоспінального введення ліків для стійкого сильного болю. Опіоїди, за винятком досить високих доз, можуть бути неефективними при невропатичних болях. Допоміжні засоби (а саме трициклічні, протисудомні засоби) часто є більш ефективними. Якщо нейропатичний біль є рефрактерним до такої терапії, слід проконсультуватися з фахівцями з лікування болю.

Попереднє зловживання пацієнтом психоактивними речовинами є особливо сильним фактором ризику для недостатнього лікування болю клініцистами. Підходи до лікування в цій складній ситуації повинні бути сформульовані з чіткими цілями та обмеженнями, щоб ризики як зловживання, так і недостатнього лікування були зведені до мінімуму (37).

У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією розвивається широкий спектр розладів периферичної нервової системи, що призводять до болю, сенсорних симптомів та м’язової слабкості (табл. 1). Добре описані як «первинні» нервові розлади, асоційовані з ВІЛ-1, так і вторинні щодо опортуністичних процесів. Крім того, деякі антиретровірусні препарати можуть викликати або посилити периферичні нейропатії.

Дистальна симетрична полінейропатія (DSPN)

Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія

Прогресуюча попереково -крижова полірадикулопатія

Хоча є також рідкісні повідомлення про захворювання рухових нейронів, що нагадують бічний аміотрофічний склероз (38), його зв’язок з ВІЛ-інфекцією є невизначеною (див. таблицю 1) і не буде обговорюватися далі в цій главі. М'язові захворювання обговорюються окремо в кінці цього розділу.

Залежно від досліджуваної популяції та методу визначення випадку клінічні, електрофізіологічні або патологічні ознаки периферичної нейропатії присутні приблизно у однієї третини до майже 100% пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ.(39) Захворюваність нейропатією зростає зі зниженням Кількість клітин CD4 та прогресуюча системна хвороба ВІЛ. Знайомі причини нейропатії, такі як дефіцит харчування та цукровий діабет, становлять лише невеликий відсоток нейропатії у цих пацієнтів. Токсичність терапевтичних препаратів, зокрема ddI, зальцитабіну (ddC) і d4T, є причиною деяких випадків нейропатії або її прогресування, однак антиретровірусна токсичність, ймовірно, надмірно діагностується як основна причина ВІЛ-асоційованої нейропатії. Слід зазначити, що серед 272 ВІЛ-інфікованих амбулаторних пацієнтів, які вивчалися протягом тривалого часу, застосування антиретровірусних препаратів, які часто підозрювали, що вони викликають дозозалежну нейропатію, не було пов’язано з розвитком симптоматичної нейропатії (31).

Правильне розпізнавання різних типів дисфункції периферичних нервів має важливе значення для ведення пацієнта. За винятком кількох невропатій з відомими причинами, більшість із цих розладів характеризуються лише на основі клінічних ознак (табл. 2). Швидкість прогресування симптомів, ступінь слабкості щодо втрати чутливості та тяжкість імуносупресії визначають диференційну діагностику. Електрофізіологічні особливості нервової провідності та електроміографічні дослідження залишаються золотим стандартом для діагностики і можуть призвести до різних варіантів терапії.

Дистальна симетрична полінейропатія (DSPN) є, безумовно, найпоширенішою нейропатією при ВІЛ -інфекції. (3,30,31,40)

У поперечному дослідженні госпіталізованих пацієнтів з прогресуючою хворобою ВІЛ 35% мали клінічні та електрофізіологічні ознаки цієї нейропатії. У лонгітюдному дослідженні амбулаторних пацієнтів 55% мали нейропатичні ознаки або симптоми, а оціночна річна захворюваність становила 36%. Навіть серед безсимптомних серопозитивних осіб дослідження нервової провідності продемонстрували полінейропатію у 16%.

DSPN може відключити ВІЛ-1-позитивних пацієнтів, які в іншому випадку здорові. Пов'язаний біль та гіперчутливість можуть бути інтенсивними, і лікарі надто часто не лікують їх. Типовими симптомами є поколювання, оніміння та пекучий біль у пальцях ніг або над підошовною поверхнею стоп, які з часом часто піднімаються. Неврологічне обстеження показує двосторонні пригнічені рефлекси гомілковостопного суглоба та підвищений вібраційний поріг у пальцях ніг. Часто зниження температури падає дистально. Яскраві гомілковостопні рефлекси припускають діагноз, відмінний від нейропатії, або, принаймні, наявність супутніх захворювань верхніх рухових нейронів (спинного або головного мозку). Слабкість, якщо вона є, виражена слабо і зазвичай обмежується дистальними м’язами, де також може спостерігатися атрофія м’язів. Сильна або проксимальна слабкість вказує на інший тип нейропатії (наприклад, полірадикулопатію), міопатію або інший неврологічний діагноз.Подібним чином значна асиметрія в уявленні зазвичай передбачає фокальну нейропатію (наприклад, синдром тарзального тунелю, інші мононейропатії) або інші накладені розлади. Електроміографія та дослідження нервової провідності можуть мати вирішальне значення для локалізації патології та припущення етіології.

ВІЛ-1-асоційований DSPN-це діагноз виключення. Його патофізіологія, хоча вона ще недостатньо добре охарактеризована, вважається обумовлена ​​"непрямими" наслідками інфекції ВІЛ-1. Віріони ВІЛ-1 рідко виявляються в периферичній нервовій тканині, навіть у пацієнтів із тяжкою нейропатією. Як і у випадку деменції зі СНІДом і ВІЛ-1-асоційованої (вакуолярної) мієлопатії, теорії патогенезу зосереджені на «дружньому вогні» — тобто продуктах активації імунних клітин, які можуть стати нейротоксичними. Фактор альфа-некрозу пухлини, зокрема, був залучений, але, ймовірно, залучені і інші провоспалительные молекули. Тяжкість нейропатії як з точки зору ознак, так і симптомів пов'язана з рівнем виявленої РНК ВІЛ у плазмі крові. (41) Патологічно пошкоджуються як великі мієлінізовані волокна, так і маленькі немієлінізовані волокна, що пояснює ознаки та симптоми оніміння , втрата рефлексів і біль.

Клінічний синдром ДСПН є частим проявом багатьох системних захворювань. Хронічний алкоголізм, нейротоксичність терапевтичних препаратів, уремія, дефіцит вітаміну В12, цукровий діабет – все це викликає подібну, іноді хворобливу, полінейропатію. У пацієнтів з ВІЛ -інфекцією вінкристин, ddC, ddI та d4T, серед інших препаратів, можуть викликати або загострити нейропатію. Тимчасовий зв’язок із розвитком симптомів та відносно більш швидким початком (у термінах від тижнів до місяців, а не місяців до років) може допомогти відрізнити ці токсичні нейропатії від ВІЛ-асоційованих DSPN. У кількох дослідженнях пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ повідомлялося про ненормально низький рівень вітаміну В12 у сироватці крові у 15-20% суб’єктів. (42–44) нормальний рівень вітаміну В12. Оскільки дефіцит вітаміну В12 може спричинити або посилити як мієлопатію, так і нейропатію, однак її слід виключити у всіх пацієнтів з будь -яким із цих розладів. У DSPN електроміографічні дослідження та дослідження нервової провідності зазвичай показують сенсомоторну полінейропатію, що залежить від довжини. Найбільш поширеною знахідкою є невеликий або відсутній потенціал дії сурального нерва. Електродіагностичні тести допомагають підтвердити діагноз і оцінити тяжкість розладу, але вони, як правило, не можуть відрізнити ідіопатичний DSPN від поліневропатій, що виникають внаслідок токсичності ліків, дефіциту вітаміну B або інших причин.

Лікування пацієнтів з DSPN спрямоване на нейропатичний біль. В якості терапії першої лінії ми використовуємо ламотриджин (25 мг, повільно збільшуючи до 250 мг) або дезипрамін (25 мг, повільно збільшуючи до 250 мг перед сном). Також можна використовувати амітриптилін (25-150 мг перед сном), однак седативний та антихолінергічний ефект можуть обмежувати дозу. Мексилітин (600-1200 мг/день) може бути корисним, як і фенітоїн, карбамазепін та інші протисудомні засоби. Габапентин широко використовується, але, з досвіду цього автора, відносно неефективний при більш важких нейропатичних больових синдромах. Необхідно уважно розглянути потенційні лікарські взаємодії та зміни в метаболізмі ліків, особливо у поєднанні із застосуванням інгібіторів протеази. У разі необхідності пацієнтів слід контролювати на наявність гепатотоксичності та лейкопенії. Зазвичай терапію починають з низьких доз і збільшують з кроком протягом декількох днів до тижнів, поки не буде досягнутий задовільний терапевтичний ефект або побічні ефекти стануть обмежувальними. Ці "ад'ювантні" засоби забезпечують часткове полегшення у половини-двох третин пацієнтів з нейропатичним болем, а у деяких-різке. Пацієнти та клініцисти випробовують ряд «комплементарних» підходів до нейропатії та невропатичних больових синдромів. Хоча деякі з них є розумними, жодна з них не вивчена належним чином. Іноді пробують добавки ацилкарнітину, магнію та кальцію та роблять ін’єкції вітаміну В12, незважаючи на нормальний рівень В12 у крові. Існують певні докази того, що шляхи використання вітаміну В12 можуть бути порушені на тлі ВІЛ -інфекції, так що може бути "функціональний" дефіцит В12, незважаючи на нормальний рівень сироватки. (45)

Однак, якщо утилізація вітаміну В12 порушена, малоймовірно, що добавки принесуть користь. Амінокислотні добавки, які обходять шлях В12, такі як метіонін або S-аденозилметионін (SAM-E), теоретично можуть забезпечити критичні "донори метилу", необхідні для підтримки та відновлення нервових волокон. Для дослідження безпеки та ефективності цих та інших взаємодоповнюючих підходів необхідні контрольовані клінічні випробування.

Мультиплекс мононевропатії зазвичай виникає у пацієнтів із симптоматичною інфекцією ВІЛ-1 або у тих, хто має Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC), визначені США. Синдром зустрічається нечасто, хоча точні оцінки його частоти недоступні.

Патогенез цього синдрому недостатньо вивчений. Можуть бути два різних порушення. Пацієнти на більш ранній стадії ВІЛ-1 інфекції (клітини CD4 /µL) можуть мати самообмежену мононевропатію, яка зазвичай включає лише один або два нерви. Була запропонована аутоімунна етіологія. (46) Навпаки, деякі дані свідчать про те, що мультиплекс мононейропатії, що виникає у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з високим імунітетом (клітини CD4 អ/µL), часто є результатом інфікування нервів або їх судин постачання цитомегаловірусом (ЦМВ).(47,48)

Мультиплекс мононейропатії зазвичай проявляється як мультифокальний або асиметричний сенсорний і моторний дефіцит у розподілі периферичних нервів або спинномозкових корінців. Симптоми розвиваються від тижнів до місяців. Глибокосухожильні рефлекси, опосередковані ураженими нервами, знижені або відсутні, але дифузна арефлексія не виникає. Нейропатія черепа може бути характерною ознакою. Мультиплекс мононейропатії, пов'язаний з ЦМВ, може бути великим, включаючи кілька кінцівок або черепно-мозкових нервів, або переважно зачіпати рецидивуючий гортанний нерв, що призводить до захриплості та парезу голосових зв’язок. Електрофізіологічні дослідження зазвичай показують нейропатію з мультифокальною демієлінізацією та втратою аксонів.

Асиметричні неврологічні ознаки та виражена слабкість відокремлюють цей розлад від DSPN. Крім ВІЛ, інші етіології мультиплексної мононейропатії включають інфекцію гепатиту В, цукровий діабет, оперізувальний герпес та пухлинну інфільтрацію нерва. Невропатії защемлення слід розглядати при розладах, що включають ліктьовий, серединний або великогомілковий нерви, оскільки синдроми кубітального, зап’ястного та тарзального тунелів зазвичай виникають у пацієнтів із синдромом виснаження СНІДу або значною втратою ваги, а також можуть виникати при застосуванні людського гормону росту лікувати синдроми виснаження або перерозподілу жиру.

Згідно з нашим досвідом, мультиплекс мононейропатії у пацієнтів із кількістю клітин CD4  клітин/µL зачіпає декілька нервів і має клінічний перебіг, що самообмежується. Клінічного спостереження без специфічного лікування може бути достатньо. Поширена і прогресуюча слабкість насамперед виникає у пацієнтів з дуже низьким вмістом CD4 (зазвичай អ клітин/µL). Хоча є лише окремі дані, які підтверджують застосування ганцикловіру або фоскарнету у таких пацієнтів, ми рекомендуємо емпіричну терапію через інвалідизуючу природу розладу та його зв’язок із ЦМВ.(48).

У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією рідко може розвинутися гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія (синдром Гійєна-Барра та № 233, GBS), або хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія (CIDP) (49). ВІЛ-1, ніж у загальній популяції. Однак повідомлялося про ГБС при сероконверсії, і це пояснювалося аутоімунною атакою на нерви з наслідком запалення та руйнування мієліну.

Пацієнти із запальною демієлінізуючою невропатією мають прогресуючу, зазвичай симетричну слабкість у верхніх і нижніх кінцівках. Зазвичай спостерігається генералізована арефлексія. Якщо захворювання є монофазним з максимальним неврологічним розладом, досягнутим протягом першого місяця, це, за визначенням, СГБ. Пацієнти з клінічним прогресуванням синдрому після перших 4-6 тижнів мають, за визначенням, CIDP. Дослідження нервової провідності можуть показати уповільнення мультифокальної провідності та блокування провідності та допомогти встановити діагноз демієлінізуючої полінейропатії. Електроміографія зазвичай показує ознаки денервації в клінічно слабких м’язах. Білок CSF зазвичай підвищений і, на відміну від демієлінізуючих нейропатій у загальній популяції, іноді виникає мононуклеарний плеоцитоз до 50 клітин/µL.

Хоча об’єктивних даних про ефективність у ВІЛ-1-інфікованої популяції немає, більшість центрів лікують цих пацієнтів або внутрішньовенним імуноглобуліном (400 мг/кг/добу протягом 5 днів), або плазмаферезом (від 5 до 6 обмінів протягом 2 тижнів) у способом, подібним до того, що використовується для пацієнтів, не інфікованих ВІЛ. Для досягнення клінічної стабілізації у пацієнтів з ХІЗП може знадобитися повторне лікування з інтервалом у місяць. (49)

Новий синдром, який може нагадувати Гійєна-Барра é, був описаний у поєднанні з кількома НІЗТ, включаючи AZT, d4T, ddI та 3TC, окремо або в комбінації. Незважаючи на те, що патофізіологія цього потенційно смертельного синдрому ще не вивчена, молочнокислий ацидоз передбачає гостру мітохондріальну токсичність або "мітохондропатію", можливо, спричинену метаболічною дією нуклеозидних аналогів. Несподівано використання кофакторів проти молочнокислого ацидозу, таких як тіамін, рибофлавін, L -карнітин, вітамін С та інші антиоксиданти, було пов'язано з нижчою смертністю. (32)

Будь-якого пацієнта на антиретровірусної терапії з картиною висхідної нервово-м’язової слабкості типу Гійєна-Барра також слід обстежити на наявність молочнокислого ацидозу та оцінити за допомогою електроміографії та досліджень нервової провідності.

Прогресуючу попереково -крижову полірадикулопатію, спричинену ЦМВ -інфекцією, важливо розпізнати, тому що, на відміну від багатьох інших неврологічних ускладнень СНІДу, це серйозне захворювання можна ефективно лікувати, якщо належним чином діагностувати. Якщо нерозпізнана або нелікована, полірадикулопатія ЦМВ може бути неврологічно руйнівною або летальною.

Синдром полірадикулопатії ЦМВ виникає на фоні прогресуючої системної хвороби ВІЛ у пацієнтів з дуже низьким вмістом клітин CD4 (អ/µL). Ще до появи ефективної антиретровірусної терапії розлад був рідкісним явищем, яке було виявлено у менш ніж 2% ВІЛ-серопозитивних пацієнтів, направлених на неврологічну консультацію. (50) Зараз це досить рідкісне явище в районах, де загалом доступна антиретровірусна терапія. Більш доброякісна або самолімітована попереково-крижова полірадикулопатія без ознак запалення в спинномозковій рідині може виникнути у пацієнтів з більшим вмістом CD4.

Розтин показав, що включення CMV в астроцитах, нейронах і ендотеліальних клітинах капілярів в зонах некрозу навколо попереково -крижових коренів і хвоста. ЦМВ часто виводиться з ліквору, особливо у пацієнтів з поліморфно -ядерним плеоцитозом. Інші порушення, що імітують цей синдром, включають нейросифіліс, токсоплазмоз конусного мозку, первинну лімфому ЦНС та лептомінінгеальні метастази із системної лімфоми. (51-53)

Прогресуюча полірадикулопатія має вражаючу схильність до попереково-крижових корінців, що призводить до неврологічного дефіциту, який обмежується ногами на ранній стадії синдрому. Скаргою є двостороння слабкість ніг, що призводить до труднощів при ходьбі. Симптоми швидко прогресують протягом декількох тижнів. У деяких пацієнтів млява параплегія може розвинутися протягом 1-2 тижнів. Затримка сечі та запор або обстипація можуть бути помітними, що свідчить про ураження нижніх крижових корінців із порушенням сфінктера. Глибокі сухожильні рефлекси в ногах пригнічуються або рано втрачаються. Біль у спині та суб’єктивне оніміння або парестезії є поширеними явищами, але сенсорний дефіцит рідко буває серйозним. Для синдрому характерна втрата чутливості в області промежини або перианальної області (тобто нижніх крижових дерматомів), якщо є.

Втрата сухожильних рефлексів і сенсорних симптомів і ознак (навіть якщо вони легкі) відокремлюють цей розлад від слабкості через міопатію або синдром виснаження. Слабкість у верхніх кінцівках, якщо така є, виникає лише наприкінці перебігу захворювання. Порушення сфінктера та щадність верхніх кінцівок відрізняють цей синдром від інших нейропатій, таких як мультиплексна мононейропатія, хронічна запальна демієлінізуюча нейропатія та GBS. Полірадикулопатію ЦМВ можна діагностувати з певною впевненістю на основі характерних даних ЦСЖ, включаючи поліморфонуклеарний плеоцитоз ЦСЖ у поєднанні з переконливою клінічною картиною та прогресуючою, афлексичною слабкістю ніг з раннім розладом кишечника та сечового міхура (сфінктера). Поперекова пункція, мабуть, найважливіший діагностичний тест. Приблизно у половини уражених пацієнтів дослідження спинномозкової рідини показують кількість лейкоцитів понад 500 клітин/µL, при цьому поліморфно-ядерні клітини становлять щонайменше 40-50% клітин. Поширені показники білка та гіпоглікорахія. ЦМВ можна культивувати з ЦСЖ у половині до двох третин таких випадків. В інших, часто з більш доброякісним клінічним перебігом, ліквор характеризується переважно мононуклеарним плеоцитозом у діапазоні від 5 до 50 лейкоцитів/µL. Культури ЦМВ негативні в більшості таких випадків. Порівняно м’який ЦСЖ, однак, не виключає діагнозу, і слід підтримувати високий показник підозри. Діагностичні дослідження спинномозкової рідини мають включати вірусні культури (тест на нетрепонемний сифіліс (титр RPR або VDRL) та цитологічне дослідження для пошуку різних причин, про які повідомлялося, пов’язаних із цим синдромом. Якщо доступно, слід використовувати аналізи нуклеїнових кислот на ЦМВ (51- 53) Рентгенологічне зображення, переважно магнітно-резонансна томографія (МРТ), слід використовувати для виключення компресійних уражень кінського хвоста або нижньої частини грудного відділу спинного мозку. МРТ часто виявляє збільшення та потовщення нижніх корінців хребта. Електроміографія та дослідження нервової провідності корисні для локалізації ураження спинномозкових корінців та виключення інших неврологічних причин слабкості.

Немає контрольованих клінічних досліджень, які б задокументували ефективність ганцикловіру або фоскарнету. На практиці, однак, успіх лікування спостерігається або за схемою, або за їх комбінацією. (54) Багато клініцистів лікуються з цими пацієнтами емпірично до того, як будуть відомі результати діагностичних досліджень. Раннє емпіричне лікування є виправданим для збереження неврологічної функції, особливо у пацієнтів з швидко прогресуючою слабкістю ніг або характерним поліморфно -ядерним плеоцитозом ліквору. Причини синдрому полірадикулопатії, які не є ЦМВ, якщо виявлені, слід лікувати відповідним чином.

Симптоматичне первинне захворювання м’язів є нечастим у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Поліміозитоподібний синдром зустрічається рідко, з небагатьма випадками, які зустрічаються навіть у великих центрах направлення. Вторинна міопатія, пов’язана з м’язовою токсичністю АЗТ, з’явилася в другій половині 1980 -х років при широкому застосуванні препарату. У дослідженні 86 пацієнтів, які отримували АЗТ -терапію протягом більше 6 місяців, у 16% постійно спостерігалося підвищення рівня креатинкінази в сироватці крові, а у 6% - симптоматична міопатія. (55)

АЗТ, ймовірно, викликає мітохондріальну дисфункцію в м’язах через пригнічення мітохондріального ферменту ДНК-полімерази гамма. У деяких пацієнтів з міопатією, які отримували АЗТ, мітохондріальні аномалії виявляють або за допомогою трихромного фарбування Гоморі («рвано-червоні волокна») або електронної мікроскопії (56, 57). Поява рваних волокон червоного кольору є результатом накопичення аномальних мітохондрій, інтенсивно забарвлених трихромом. Залишається спірним питання про те, чи є виявлені нерівні червоні волокна специфічними для міопатії, пов’язаної з AZT.

Причини міопатій, не пов'язаних з АЗТ, невідомі, але патологічні дані включають міопатію паличкоподібного тіла, як некротичну, так і ненекротичну запальну міопатію, а також атрофію м'язового волокна 2 типу, виявлену при синдромі виснаження м'язів, пов'язаному з ВІЛ-1. Імунологічні фактори, ймовірно, відіграють важливу роль у ВІЛ-1-асоційованих поліміозитоподібних синдромах.(58-60)

Відмітною ознакою міопатії є дифузна, симетрична слабкість "проксимальних" м'язів-м'язів стегна або плечового пояса-зі збереженням сенсорних та вегетативних функцій. Утруднення присідання, підйому зі стільця або підйому наверх часто є симптомом міопатії. Деякі пацієнти страждають міалгією та м’язовою ніжністю, але ці скарги також поширені у пацієнтів без міопатії. Неврологічне обстеження виявляє переважно проксимальну слабкість верхніх і нижніх кінцівок, хоча у деяких пацієнтів також може бути виражена дистальна слабкість. Клінічні та лабораторні ознаки ВІЛ-асоційованих міопатій не відрізняються від тих, що спостерігаються у загальній популяції. Креатинкіназа в сироватці крові майже завжди аномально підвищена. (56,57,58) Електроміографія клінічно слабких м’язів показує потенціали фібриляції, позитивні гострі хвилі, складні повторювані розряди та повний набір невеликих, короткочасних потенціалів дії моторної одиниці. Картина електроміографії характерна для міопатичних розладів і є неоціненною для встановлення діагнозу. Інтерпретація, однак, вимагає електроміографа з досвідом діагностики міопатії.

Збереження сухожильних рефлексів та сенсорної функції допомагає відрізнити міопатію від CIDP та інші нейропатичні причини слабкості. У більшості, але не у всіх випадках, рівень креатинін фосфокінази буде підвищений. Однак, як це часто буває, може бути присутнім більше однієї неврологічної проблеми, яка може ускладнити обстеження. У більшості випадків електроміографія та біопсія м’язів легко підтверджують наявність первинного м’язового розладу. Біопсія м’язів може додатково допомогти у диференціації різних форм міопатії. На додаток до виникнення синдрому висхідної нервово-м’язової слабкості, обговорюваного вище, антиретровірусна мітохондріальна токсичність з лактоацидозом часто пов’язана з травмою м’язів. Також лікування засобами, що знижують рівень ліпідів типу ГМГ-КоА-редуктази ("статини"), які часто використовуються для усунення метаболічних ускладнень антиретровірусної терапії, може бути пов'язане з м'язовим болем, слабкістю та пошкодженням м'язів з підвищенням ферментів.

У пацієнтів, які отримують АЗТ, припинення застосування препарату може призвести до клінічного поліпшення міопатії. Спочатку зменшується м’язовий біль та рівень креатинкінази в сироватці крові, а потім - більш відстрочене поліпшення сили. Деякі пацієнти можуть терпіти повторне застосування менших доз АЗТ, хоча, ймовірно, краще використовувати іншу антиретровірусну терапію. Деякі пацієнти, включаючи деяких з рваними червоними волокнами при біопсії м’язів, продовжують погіршуватися після припинення прийому АЗТ і реагують лише після початку лікування стероїдами (56), що передбачає можливий накладений імунологічний механізм. Преднізолон також, очевидно, з певним успіхом використовувався для лікування пацієнтів з поліміозитом або міопатією тіла стрижня, хоча історія цих міопатій невідома, а зв’язок покращення з лікуванням невизначений.Зазвичай ми розпочинаємо прийом преднізолону з 60-80 мг/добу і продовжуємо його вводити, поки не буде покращення м’язової сили. Потім дозу зменшують дозування по черзі протягом декількох місяців, і в кінцевому підсумку застосування преднізолону можна припинити, якщо немає клінічного рецидиву. При підозрі на гіполіпідемічні засоби необхідно негайно припинити прийом.

Клінічно значущі розлади спинного мозку при ВІЛ-захворюванні зустрічаються рідше, ніж захворювання периферичної нервової системи. Однак неврологічні ознаки мієлопатії, такі як підвищений тонус і гіперрефлексія в ногах і ознаки Бабінського (розгинальні підошовні реакції), можуть бути виявлені навіть за відсутності суб’єктивних скарг. У більшості випадків такі безсимптомні ознаки відображають легку ВІЛ-асоційовану хворобу спинного мозку, яка може прогресувати, а може і не прогресувати. Пацієнти з симптоматичною мієлопатією, як правило, скаржаться спочатку на незграбну ходу і коливання сечовипускання. При огляді можна виявити відносно симетричну слабкість ніг, втрату чутливості, особливо у сенсі вібрації та положення, спастичність та гіперрефлексію обох ніг та ознаки Бабінського. У клінічному лікуванні важливо відокремити гостру від хронічної мієлопатії. Більш швидко прогресуючий неврологічний дефіцит, особливо якщо він супроводжується болем у спині, чутливістю хребта або вираженим чутливим рівнем хребта, вимагає негайного дослідження за допомогою МРТ або комп’ютерної томографії (КТ) мієлограми, щоб виключити компресію пуповини.

Строго кажучи, вакуолярна мієлопатія (ВМ) - це патологічний діагноз. Характерна патологія виявляється при посмертному обстеженні у 55% ​​пацієнтів, які помирають від СНІДу. (61,62) Клінічна мієлопатія зустрічається рідше, але, ймовірно, її діагностують недостатньо.

Патологічна знахідка незапальної вакуоляції мієліну, особливо в бічних і задніх стовпах спинного мозку, характеризує ВМ. Найчастіше уражаються верхні грудні відділи пуповини, але патологія шийки матки добре описана, а іноді спостерігаються дифузні зміни пуповини. Фізіологічні механізми, що призводять до цих патологічних змін, невідомі. (63) Пряма інвазія нервових клітин спинного мозку ВІЛ не спостерігається, навіть у важких випадках. Як і при СНІД-деменції, продукти, що виділяються активованими макрофагами, беруть участь у патогенезі. Фактор некрозу пухлини альфа, наприклад, відомий нейротоксичний провоспалительный цитокін, може відігравати важливу роль у захворюванні спинного мозку, пов'язаному з ВІЛ-1.

Цікаво, що мієлопатія, пов’язана з ВІЛ -інфекцією, клінічно та патологічно майже ідентична тій, що спостерігається при важкій недостатності кобаламіну (вітамін В12) (підгостре, комбіноване системне захворювання). Однак, незважаючи на той факт, що низький рівень вітаміну В12 спостерігається приблизно у 20% пацієнтів зі СНІДом, у хворих на ВІЛ-1-асоційовану мієлопатію рідко спостерігається дефіцит В12. Багато лікарів регулярно надають щомісячні ін’єкції В12 ВІЛ-1-позитивним пацієнтам з мієлопатією, хоча ця практика є нешкідливою, доказів клінічної користі немає. Однак є докази того, що вітамін В12 не використовується нормально в умовах ВІЛ -інфекції для стабілізації нервових волокон. Залежне від вітаміну В12 трансметилювання основного білка мієліну має вирішальне значення для виживання та підтримки нервових волокон, і було показано, що цей процес є недостатнім у ВІЛ-серопозитивних суб’єктів з мієлопатією. Цей метаболічний дефект може призвести до «функціонального» дефіциту вітамінів, незважаючи на нормальний рівень В12 у крові. (45)

Вакуолярна мієлопатія зазвичай проявляється підгострим прогресуванням моторного та сенсорного дефіциту протягом кількох місяців. Парестезії або оніміння кінцівок, якщо вони є, іноді важко відрізнити від симптомів периферичної нейропатії, крім того, ці два стани часто співіснують у пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ. Жваві сухожильні рефлекси свідчать про ураження спинного мозку (або головного мозку), тоді як периферична нейропатія асоціюється з пригніченими рефлексами, особливо ахіллових сухожиль. Пацієнт з обома відростками може мати жваві колінні рефлекси та відсутні рефлекси гомілковостопного суглоба.

Оскільки ВМ також зустрічається у пацієнтів із комплексом деменції СНІДу, і обидва стани викликають спастичність та парапарез, клінічно може бути важко відокремити захворювання спинного мозку від ураження головного мозку рухових шляхів. МРТ головного мозку, що демонструє великі двосторонні зміни білої речовини, підтверджує церебральну етіологію. Діагноз ВМ на фоні ВІЛ-захворювання є одним із виключень. Оцінка повинна включати рентгенологічне зображення спинного мозку (і головного мозку, якщо є показання). МРТ, як правило, нормальна у пацієнтів з ВМ, хоча ділянки підвищеного сигналу Т2 можуть спостерігатися рідко. Дослідження ліквору можуть бути нормальними або можуть показувати неспецифічні відхилення, такі як низькосортний мононуклеарний плеоцитоз та легке підвищення вмісту білка. Такі зміни також спостерігаються у безсимптомних ВІЛ-1-серопозитивних пацієнтів, тому вони мають малу діагностичну чутливість або специфічність.

Клінічний перебіг, як правило, повільний, і більшість пацієнтів залишаються амбулаторними. Однак більш залежний курс може спостерігатися із залежністю від інвалідного візка протягом кількох місяців. Верхні кінцівки уражаються дуже пізно, якщо взагалі. Баклофен (10-30 мг тричі на день) або тизанідин (4 мг тричі на день) можуть послабити спастичність ніг і зменшити судоми ніг. Хворобливі дизестезії можна лікувати за допомогою ад'ювантів "нейропатичної болю", таких як ламотриджин або дезипрамін. Як зазначалося вище, переважна більшість пацієнтів з цим станом мають нормальний рівень вітаміну В12, однак, може бути дефект у використанні В12. Добавки амінокислот, які обходять шлях В12, такі як метіонін або S-аденозилметионін (SAM-E), теоретично могли б забезпечити "донорів метилу", які зазвичай забезпечуються метаболізмом В12, які мають вирішальне значення для підтримки нервових волокон. Щоб краще зрозуміти безпеку та ефективність таких додаткових підходів, необхідні контрольовані клінічні випробування.

Іншою рідкісною, але важливою ретровірусною причиною підгострої мієлопатії є інфекція Т-лімфотропного вірусу I типу (HTLV-1). Діагноз мієлопатії, асоційованої з HTLV-1 (також відомий як "тропічний спастичний парапарез"), слід розглядати у пацієнтів із епідеміологічних груп високого ризику (наприклад, попереднє переливання крові, вживання наркотиків через ін'єкції та проживання у відомих ендемічних районах, таких як Японія , Карибські острови та частини Центральної та Латинської Америки). Ендемічні райони також були ідентифіковані в Сполучених Штатах і включають частини Техасу та Нового Орлеана. (64,65) Можна провести серологічний аналіз на антитіла до HTLV-1. Інтерферон-альфа досліджується для лікування HTLV-1-асоційованої мієлопатії.

Причини гострої мієлопатії включають здавлення спинного мозку від лімфоматозних метастазів, (1,66) туберкульозний або бактеріальний абсцес хребта, (67) та гострі інфекції, викликані оперізуючим герпесом або іншими вірусами ДНК. (68-70) Крім того, рідкісна гостра мієлопатія повідомлялося про час сероконверсії до ВІЛ. (71) Це не дивно, враховуючи, що гострий або "поперечний" мієліт може ускладнити ряд вірусних синдромів. За досвідом автора, безумовно, найпоширенішою причиною підгострої мієлопатії у пацієнтів з ВІЛ є не асоційовані з ВІЛ захворювання шийного відділу хребта (наприклад, стеноз шийного відділу хребта, захворювання диска, дегенеративні захворювання суглобів тощо. Припущення, що мієлопатія у серопозитивної особи, яка «повинна» бути пов’язана з ВІЛ, може призвести до відсутності відносно поширених захворювань, які не пов’язані з ВІЛ, що піддаються лікуванню.

У пацієнтів з гострим болем у спині та швидко розвиваються неврологічними дефіцитами, такими як слабкість і оніміння ніг або порушення роботи кишечника та сечового міхура, слід виключити здавлення спинного мозку. Неврологічне обстеження, включаючи сенсорне обстеження стовбура для виявлення сенсорного рівня температури або уколу, повинно проводитися для встановлення ймовірного рівня ураження для діагностичної візуалізації. МРТ відповідних сегментів спинного мозку або мієлографія з подальшим КТ є діагностичними тестами вибору. Якщо рентгенологічні дослідження негативні, слід оцінити ліквор на наявність інфекційних та неопластичних причин. Окрім звичайних досліджень ліквору, слід проводити посіви мікобактерій та цитологічне дослідження на наявність злоякісних клітин. Аналізи нуклеїнової кислоти СМЖ на ЦМВ, вірус вітряної віспи (VZV), вірус простого герпесу (ВПГ) та туберкульоз (ТБ) є корисними інструментами для діагностики станів, які піддаються лікуванню. (72) Прогноз одужання залежить від неврологічної функції при час початку лікування.

Порушення з боку ЦНС в умовах ВІЛ -інфекції можна поділити на чотири загальні категорії: а) первинне інфікування мозку ВІЛ; б) опортуністичні інфекції паразитарними, грибковими, вірусними та бактеріальними організмами; б) новоутворення ЦНС; г) ускладнення системного характеру. розладів.

Комплекс деменції, асоційований з ВІЛ-1 (СНІД-деменція, або ADC), по-різному називали комплексом деменції СНІД, ВІЛ-асоційованою деменцією (HAD), СНІД-енцефалопатією, ВІЛ-енцефалітом та багатоядерним гігантоклітинним енцефалітом. Це руйнівне ускладнення ВІЛ-1-інфекції коротко обговорюється вище (Патогенез АЦП), а більш детально-у главі "Комплекс СНІД-деменції".

Токсоплазмоз ЦНС був найчастішою причиною ураження внутрішньомозкових мас у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Його частота різко знизилася серед пацієнтів, які отримували профілактику PCP, та ще більше знизилася серед пацієнтів, які отримували ефективну антиретровірусну терапію. Ранні звіти описували частоту 3-40%, що відображає значні регіональні відмінності впливу паразита. (1,3,73) Більшість випадків у Сполучених Штатах, ймовірно, є результатом реактивації прихованої інфекції. Токсоплазматичний енцефаліт за відсутності антитіл до імуноглобуліну G Токсоплазма було задокументовано (74-76), однак це, ймовірно, досить рідкісне явище для новіших аналізів. Токсоплазмоз викликає мультифокальний церебрит, і початкові симптоми та ознаки часто бувають як дифузними, так і вогнищевими. Вони включають сплутаність свідомості, головний біль, зміну особистості, генералізовані або вогнищеві напади, геміпарез, гемісенсорну втрату або інші осередкові неврологічні дефіцити.

КТ головного мозку зазвичай виявляє множинні ураження кільця, схильні до кори і глибоких структур сірої речовини, таких як базальні ганглії. Мозочок і стовбур мозку вражаються рідше. Рентгенологічний вигляд може помітно варіювати поодинокі ураження та ураження з дифузним посиленням, а також можуть з’являтися непідсилюючі ураження. Насправді, інші поширені ураження головного мозку рентгенологічно неможливо відрізнити від токсоплазмозу. МРТ є більш чутливим, ніж КТ, що може недооцінити кількість уражень.(77) Якщо показана діагностика тканин, МРТ часто може бути корисною для локалізації ураження, найбільш доступного для біопсії. Диференціальна діагностика вогнищевих уражень мозку у пацієнтів зі СНІДом повинна включати лімфому, прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію (рідко посилюється), інші маси інфекційної етіології, такі як криптококовий церебрит та туберкульома, а в деяких випадках і інсульт. Дослідження ліквору при токсоплазмозі є недіагностичним, воно може бути нормальним, або може показати мононуклеарний плеоцитоз та підвищений рівень білка. CSF -антитіла до Токсоплазма не чутливі до Токсоплазма енцефаліт.

Лікування токсоплазмозу розглянуто в розділі «Токсоплазмоз і ВІЛ».

Cryptococcus neoformans є ще однією опортуністичною інфекцією ЦНС, яка стала рідкістю серед осіб, які отримують ефективну антиретровірусну терапію. Зазвичай він проявляється як підгострий менінгіт. (78-80) Клінічні прояви можуть бути надзвичайно доброякісними, лише з неясним нездужанням або нудотою. Частіше головними ознаками є головний біль і лихоманка. Видно гострий сплутаний стан, як і паралічі черепних нервів. Ригідність шиї (менінгеальний ознака) відсутня до 70% випадків. Насправді, деякі пацієнти можуть проходити цілком нормальний медичний огляд. Отже, клініцисти повинні підтримувати високий показник підозри на наявність криптококової хвороби, особливо у випадку нового нападу головного болю.

КТ або МРТ зазвичай нормальні або виявляють лише атрофію. Нечасто виникають криптококи, особливо в базальних гангліях, через поширення організмів з базальних цистерн через лентикулостриатні артерії. Ці ураження не посилюються після введення контрасту. Протягом останніх кількох років ми спостерігали важкий криптококовий церебріт у пацієнтів, які раніше «успішно» лікувалися від криптококового менінгіту. На МРТ спостерігається вогнищеве менінгеальне та паренхіматозне посилення, і у пацієнтів зазвичай спостерігаються судоми або зміна психічного стану.

ЦСЖ може бути нормальною або мати мононуклеарний плеоцитоз, підвищений білок, низький рівень глюкози та високий тиск відкриття. Фарбування фарбою в Індії може виявити грибок, але це відносно нечутливо. Визначення титру криптококового антигену спинномозкової рідини (CRAG) має важливе значення, оскільки це може бути єдина аномалія спинномозкової рідини. Латексна аглютинація спинномозкової рідини на криптококовий антиген має чутливість 90-95%.

Лікування криптококового менінгіту обговорюється в главі «Криптокок і ВІЛ».

Пацієнти з асептичним менінгітом спочатку часто мають головний біль, іноді у зв’язку зі зміною психічного статусу або черепною невропатією. Багато пацієнтів з цим синдромом, ймовірно, мають первинний ВІЛ-менінгоенцефаліт. (6,81) Менінгіт може проявлятися під час сероконверсії і може спонтанно рецидивувати або переходити в хронічний. (1) Через високу частоту відхилень від ліквору у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, незалежно від симптомів (див. Діагностичні дослідження: Люмбальна пункція), інтерпретація ліквору в цій популяції може бути складною. При дослідженні таких симптомів, як головний біль, зміна психічного стану та черепна нейропатія, асептичний менінгіт має бути діагнозом виключення.

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) викликається вірусом JC, повсюдним вірусом поліоми, який вражає приблизно 4-8% пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ. За допомогою ефективної антиретровірусної терапії прогноз для тих, у кого розвивається ПМЛ, різко покращився, і тривала ремісія є досить поширеною. ПМЛ є підгострим або хронічним прогресуючим захворюванням, яке найчастіше характеризується вогнищевими неврологічними ознаками, такими як геміпарез, порушення ходи та розриви полів зору, а також зміни психічного статусу та особистості. Деменція, енцефалопатія і кома можуть виникнути при фульмінантному захворюванні. Судоми зустрічаються рідко, але не рідко. (82) Якщо вогнищевий дефіцит не є помітним, клінічно важко відрізнити ПМЛ від АДК. КТ або МРТ зазвичай виявляють вогнищеві або дифузні ураження в білій речовині, особливо в тім'яно-потиличній області. Стовбур мозку або мозочок можуть бути залучені виключно в 15% випадків. Поодинокі ураження не рідкість у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, однак, роблячи "мультифокальну лейкоенцефалопатію" чимось неправильним у цій популяції, і залучення сірої речовини, хоча і незвичне, добре описано. За рідкісними винятками, ураження не посилюються і не викликають набряку тканин або ефекту маси. Патологічно інфекція обмежується олігодендроцитами і призводить до демієлінізації з незначним запаленням або без нього. Рутинна оцінка ліквору недиагностична і зазвичай є нормальною або виявляє лише неспецифічні зміни, такі як легкий плеоцитоз або підвищення білка. Виявлення ДНК вірусу JC за допомогою ПЛР на ХЖН стало корисним інструментом у діагностиці ПМЛ і доступно в деяких комерційних лабораторіях. Чутливість ПЛР буде змінюватися залежно від лабораторії та використовуваних праймерів, отже, у той час як позитивний тест є підтверджуючим, негативний ПЛР ЦСЖ на вірус JC не повинен виключати діагноз.

Іноді клінічні та рентгенологічні ознаки ПМЛ дуже схожі на ознаки деменції при СНІД з її рентгенологічним аналогом, ВІЛ-енцефалітом. Клінічно вогнищеві дані сильно сприяють ПМЛ, як і швидке прогресування симптомів. Рентгенологічно асиметрія та гіпоінтенсивність уражень на Т1-зваженій МРТ, залучення підкіркових U-волокон та відносне збереження перивентрикулярної білої речовини сприяють діагностиці ПМЛ.

За відсутності антиретровірусної терапії ПМЛ характеризується прогресуючим зниженням протягом 4-5 місяців до смерті. Стабілізація симптомів або без лікування, або на тлі антиретровірусної терапії відбувається у деяких пацієнтів з відносно високим вмістом CD4 ( клітин/µL), для яких ПМЛ-це хвороба, що визначає СНІД CDC. Поліпшення та стабілізація протягом кількох місяців або років зараз є досить поширеним явищем серед пацієнтів, які отримують антиретровірусну терапію, особливо серед тих, хто досягає повного придушення ВІЛ у крові. (24,25)

Деякі пацієнти, у яких стан погіршується, незважаючи на комбіновану антиретровірусну терапію, або які не переносять антиретровірусні препарати, можуть покращити або стабілізувати курс лікування цидофовіром, використовуючи той самий режим, що і при ретиніті ЦМВ (див. Розділ «Цитомегаловірус та ВІЛ»). Цей підхід недостатньо вивчений у контрольованих клінічних випробуваннях і залишається експериментальним. Очна гіпотензія та ураження нирок є важливими побічними явищами, пов’язаними з цидофовіром, і їх необхідно ретельно контролювати (84).

Було кілька повідомлень про серйозне погіршення ПМЛ на початку антиретровірусної терапії, що, як вважають, було зумовлено синдромом "відновлення імунітету". Виражене запалення-інакше рідкісне при ПМЛ-призвело до швидкого неврологічного погіршення, а в деяких випадках і до смерті. Пацієнти з ПМЛ повинні перебувати під ретельним наглядом протягом перших 4-6 тижнів після початку високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) на предмет погіршення неврологічного стану. У разі швидкого погіршення стану слід зробити МРТ або КТ з контрастуванням. Випробування кортикостероїдів є розумним у контексті вираженого запалення та масового ефекту.

Серед опортуністичних вірусних інфекцій ЦНС найважливішими є віруси герпесу: простого герпесу 1 та 2 типу (ВПГ-1 і -2), вітряної віспи герпесу (ВЗВ) та ЦМВ. Кожен з них може викликати менінгоенцефаліт зі змінами психічного статусу та осередковими неврологічними даними. Діагностика ускладнюється низьким врожаєм вірусних культур СМЖ при герпесвірусному енцефаліті в цілому. Проте для кожного з цих станів розроблено чутливі ПЛР-аналізи CSF, які, якщо доступні, можуть значно допомогти діагностиці.

Загалом, початок головного болю, лихоманки та судом повинен, за відсутності іншої чіткої етіології, викликати емпіричне лікування енцефаліту простого герпесу ацикловіром (10,0–12,5 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин). Цікаво, що енцефаліт ВПГ рідко реєструється серед хворих на СНІД. Крім того, на відміну від швидкого перебігу у імунокомпетентних осіб, ВПГ-інфекція у пацієнтів із прогресуючим захворюванням ВІЛ часто має підступний початок і хронічний за тривалістю. Ураження шкіри або слизових оболонок відсутні у більшості пацієнтів. КТ або МРТ можуть виявити набряк, вогнищеву кровотечу або посилення контрасту в характерних місцях-медіальних скроневих частках і нижніх лобових частках-особливо, якщо отримані корональні зображення. Однак трапляються і дифузні ураження. ЦСЖ часто виявляє лімфоцитарний плеоцитоз та підвищений білок, крім того, еритроцити можуть бути помітною, хоча і неспецифічною знахідкою. Рівень глюкози зазвичай нормальний.Електроенцефалограма може показати дифузне сповільнення, характерне для всіх енцефалітів, або періодичні латералізовані епілептиформні розряди або інші вогнищеві відхилення. Для остаточної діагностики часто потрібна біопсія мозку, але ПЛР у спинномозковій рідині може зменшити потребу в діагностиці тканин (85).

Вірус вітряної віспи герпесу ЦНС асоціюється з менінгоенцефалітом, паралізацією черепних нервів, мієлітом, лейкоенцефалопатією, епендимітом або васкулітом мозку, що призводить до інсультів та транзиторних ішемічних атак (ТІА). У пацієнтів зі СНІДом оперізувальний енцефаліт, ймовірно, недостатньо діагностований. Клінічна підозра повинна бути високою у хворих на СНІД з інсультом або ТІА. Неврологічні ознаки та симптоми можуть передувати або слідувати за висипом, або не асоціюватися з висипом, теперішнім або минулим. У спинномозковій рідині зазвичай виявляється лише неспецифічний, легкий плеоцитоз і підвищення білка. Вірусні культури VZV CSF та ПЛР CSF для VZV слід проводити там, де це можливо. (86) Позитивні результати ПЛР або посіву виправдовують високі дози внутрішньовенного введення ацикловіру. КТ або МРТ можуть продемонструвати церебральну ішемію або поєднані геморагічні та ішемічні зміни.

При наявності уражень шкіри слід провести імунофлюоресценцію біопсованої тканини. Згідно з нашим досвідом, ацикловір (від 10,0 до 12,5 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин) протягом 14–21 дня привів до відмінного одужання при оперізувального енцефаліту. У разі підозри на васкуліт і підтвердження МР або звичайної ангіографії можуть знадобитися стероїди або інші протизапальні імунодепресанти.

Оскільки ЦМВ є повсюдним у пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ, може бути важко визначити, яку роль, якщо така, відіграє ЦМВ у захворюванні ЦНС. Клітини, що містять тіла включення CMV, є загальною знахідкою в мозку пацієнтів з ВІЛ -інфекцією при розтині, незалежно від наявності або відсутності неврологічних симптомів. Іноді у зразках тканин спостерігається сильний некротизуючий епендиміт CMV або менінгоенцефаліт, а також некротизуюче ураження корінців хребта. КТ та МРТ зазвичай нормальні або виявляють лише неспецифічні зміни, навіть при підтвердженому біопсією енцефаліті ЦМВ. Іноді епендиміт виявляється при візуалізації, але не є діагностичним для ЦМВ -інфекції. Подібним чином, дослідження ліквору не діагностується, і культури зазвичай негативні, навіть при патологічно доведеному енцефаліті ЦМВ. (87) За наявності, ампліфікація нуклеїнових кислот (ПЛР або бДНК) на ЦМВ повинна бути проведена, позитивний тест сильно вказує на фактичну ЦНС Оскільки ЦМВ ураження головного мозку зазвичай неоднозначне, навіть біопсія мозку може дати хибнонегативний результат. Докази системної ЦМВ-інфекції-сітківки, шлунково-кишкового тракту або, рідше, легеневої-слід агресивно шукати у будь-якого пацієнта з ВІЛ-інфекцією та ознак та симптомів гострого менінгоенцефаліту, для яких немає іншої переконливої ​​етіології.

Терапевтична відповідь на ганцикловір задокументована у пацієнтів із ураженням корінців хребта. (88) Невелика клінічна серія пацієнтів із ЦМВ-енцефалітом описала відповідь на лікування ганцикловіром або фоскарнетом у 3 з 5 пацієнтів (54).

Candida albicans, яка зазвичай інфікує слизову оболонку порожнини рота у пацієнтів з ВІЛ -інфекцією, може викликати менінгоенцефаліт, як правило, на фоні грибкової хвороби. Мікроабсцеси - це звичайні патологічні дані мозку. Повідомлялося, що мукормікоз, особливо серед споживачів ін’єкційних наркотиків, та аспергільоз є причинами менінгоенцефаліту у пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ, а також кокцидіоїдомікоз та гістоплазмоз у пацієнтів з ендемічних районів, таких як на південному заході США та в долині Огайо, відповідно (6). Діагностика зазвичай вимагає виявлення грибка з біопсованих тканин.

Неясно, чи є ВІЛ-інфекція незалежним фактором ризику розвитку нейросифілісу. Хоча деякі автори припускають, що нейросифіліс є більш блискавичним і більш важким для ліквідації на фоні ВІЛ-захворювання, (89,90) люетична неврологічна хвороба завжди охоплювала широкий спектр проявів і клінічних перебігів, і клінічні дані не підтверджують теорія про те, що ВІЛ змінює природну історію Бліда трепонема інфекція. (77) Прояви нейросифілісу включають менінгіт, церебральний артеріїт і церебрит, а також нейропатію зорового нерва та глухоту. Оцінка ВІЛ-інфікованих пацієнтів з позитивним тестом на трепонемні антитіла (FTA-ABS або MHATP), що відповідають критеріям діагностики пізнього латентного сифілісу або сифілісу невідомої тривалості, повинна включати люмбальну пункцію для оцінки нейросифілісу. Поточні рекомендації CDC також передбачають люмбальну пункцію при первинному або вторинному сифілісі, коли супутні ознаки або симптоми вказують на офтальмологічне ураження (наприклад, увеїт) або неврологічне ураження (наприклад, головний біль, зміна психічного стану, менінгеальні ознаки). (91)

За відсутності неврологічних ознак або симптомів, позитивний показник VDRL CSF в умовах аномальної спинномозкової рідини встановлює діагноз латентного нейросифілісу. На жаль, чутливість CSD VDRL у випадку ВІЛ -інфекції невідома, але в кращому випадку оцінюється лише у 70%. Негативний показник VDRL CSF не виключає діагнозу. (92) Плеоцитоз ліквору (зазвичай 10-400 клітин/µL) та помірно підвищений білок (46-200 мг/дл) з позитивним VDRL CSF або без нього можуть бути єдиними висновки. Ймовірно, слід помилитися з обережності, а пацієнтам зі СНІДом з аномалією ліквору та позитивною серологією периферичного сифілісу-навіть з негативним показником VDRL CSF-слід пройти курс щонайменше 10 днів внутрішньовенного введення водного пеніциліну G по 4 млн одиниць кожний 4 години. Повторна люмбальна пункція з нормалізацією ліквору свідчить про ефективність лікування, однак, аномалії ликвора, спричинені лише ВІЛ -інфекцією, можуть ускладнити інтерпретацію. На відміну від цього, позитивний показник VDRL CSF в умовах нормального рівня CSF породжує іншу інтерпретаційну дилему, особливо у важколімфопенічних пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ. T pallidum був відновлений із спинномозкової рідини у пацієнтів із нормальною спинномозковою рідиною. (93) У пацієнтів, які вже лікуються від первинного або вторинного сифілісу, розумними підходами є або емпірична терапія нейросифілісу, або ретельне інтервальне неврологічне дослідження та оцінка спинномозкової рідини.

Хоча саркома Капоші (КС) є найпоширенішим системним новоутворенням при ВІЛ -інфекції, вона рідко поширюється на ЦНС. Серед системних видів раку неходжкінська лімфома є найважливішою причиною неврологічної дисфункції при ВІЛ-захворюванні і вражає ЦНС, поширюючи по лептоменінгах. Загальні ознаки та симптоми включають паралічі черепних нервів та полірадикулопатію, а рідше - мієлопатію через епідуральні метастази зі стисненням спинного мозку. Цитологічне дослідження спинномозкової рідини, яке часто вимагає багаторазового введення великого об’єму (10-20 мл), має важливе значення для постановки діагнозу. CSF необхідно негайно доставити для аналізу, щоб мінімізувати лізис клітин.

Первинна лімфома ЦНС (PCNSL) є досить поширеною причиною ураження маси головного мозку у пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ. (95) Найбільш поширеними ознаками та симптомами є сплутаність свідомості, млявість та зміни особистості, зазвичай з вогнищевими дефіцитами, такими як геміпарез, гемісенсорний втрата, атаксія та афазія. Судоми зустрічаються рідше, але не рідкість.

На КТ або МРТ ураження можуть бути поодинокими або множинними і, як правило, посилюються або дифузно, або у формі кільця, після введення контрасту. Близько половини уражень пов’язані з набряком і мас-ефектом, але ступінь набряку часто є слабкою відносно розміру пухлини (пухлин). Найчастіше вони знаходяться в перивентрикулярній білій речовині та в глибокій сірій речовині. Первинну лімфому ЦНС можна не відрізнити рентгенологічно від токсоплазмозу, однак одиничне ураження на МРТ (яке є більш чутливим, ніж КТ для виявлення множинних уражень) у пацієнта зі СНІДом сприяє діагностиці лімфоми.(96) Для остаточного діагнозу потрібна біопсія головного мозку або позитивна ЦСЖ. цитологія. Спеціальні аналізи для виявлення клональних маркерів у ЦСЖ можуть допомогти у встановленні діагнозу. До доступності ефективного антиретровірусного лікування звичайним початковим підходом до уражень мозку, що підсилюють контраст, при ВІЛ було 10-14-денне випробування антитоксоплазмозної терапії з ретельною клінічною та рентгенологічною переоцінкою. Однак, з огляду на зменшення захворюваності на токсоплазмоз там, де є антиретровірусні препарати, індекс підозри на PCNSL повинен бути вищим у осіб, які отримують ефективне антиретровірусне лікування, і остаточний діагноз на основі ліквору чи біопсії мозку слід проводити більш агресивно. Радіація цілого мозку (від 4000 до 5000 кГр протягом 3 тижнів) подовжує виживання у деяких пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ. (97) Пухлина є радіочутливою, але частота її рецидивів висока. (94,98) поліпшення виживання і часто піддається кон'юнктурним інфекціям, а не лімфомі. (96) Дексаметазон, який є лімфолітичним, а також ефективним проти пухлинно-асоційованого набряку, може використовуватися для контролю симптомів. Існують деякі докази того, що прогноз PCNSL покращився в епоху ефективної антиретровірусної терапії, і захворюваність знизилася. (99)

Метаболічна енцефалопатія часто зустрічається у пацієнтів із запущеною хворобою ВІЛ. Побічні реакції на терапевтичні препарати, гіпоксія, дисбаланс електролітів та поліорганна недостатність є загальною етіологією. Ефавіренц може викликати (зазвичай) транзиторну енцефалопатію протягом кількох тижнів після початку терапії. У пацієнтів з кахексією або у пацієнтів зі значним захворюванням печінки або тривалою блювотою в анамнезі слід розглянути енцефалопатію Верніке через дефіцит тіаміну (100).

Інфаркт мозку та ТІА спостерігаються нечасто у пацієнтів, інфікованих ВІЛ-1, із зареєстрованою частотою коливання від 0,5% до 8,0%. інші невиліковні захворювання.(102) Серед пацієнтів із поширеною хворобою ВІЛ ішемічна хвороба головного мозку зустрічається частіше, ніж геморагічний інсульт. Однією з причин інсульту є захворювання серця, що призводить до кардіогенної емболії. Церебральний васкуліт, особливо через ВЗВ або сифілітичного артеріїту, а також васкулопатії, викликані хронічним менінгітом, або вживанням амфетаміну або кокаїну, може спричинити тромботичний інсульт у пацієнтів з ВІЛ -інфекцією. Іноді кровотеча спостерігається на фоні васкуліту зостер, тромбоцитопенії або, рідко, метастатичного КС.

Головний біль є поширеною і важкою клінічною проблемою у пацієнтів з ВІЛ -інфекцією. Хоча багато пацієнтів, безсумнівно, мають «доброякісні» головні болі, головні болі також можуть свідчити про широкий спектр розладів ЦНС. Менінгіт, енцефаліт, церебральний васкуліт та масові ураження можуть викликати головний біль. Новий головний біль або суттєва зміна схеми головного болю вимагає оцінки, включаючи візуалізацію за допомогою КТ або МРТ з наступною люмбальною пункцією, якщо це не протипоказано наявністю масових ушкоджень. Люмбальна пункція не повинна чекати на КТ або МРТ, якщо пацієнт не змінив психічний стан, набряк папіломи або неврологічне обстеження. Імовірність причин, пов’язаних з ВІЛ, зростає при більш серйозному імунному дефіциті (сучасні або нещодавно CD4  клітини/µL). Лікарі повинні виміряти початковий тиск ліквору, а спеціальні дослідження повинні включати титри криптококових антигенів та VDRL CSF. ЦСЖ можна заморозити для подальшого ПЛР -аналізу. Клінічна та попередня лабораторна оцінка повинна керувати подальшими дослідженнями. Наприклад, при незрозумілих черепних нейропатіях цитологію спинномозкової рідини слід включити в список призначених досліджень, тоді як надзвичайно низький рівень глюкози в спинномозковій рідині (ន мг/дл) повинен призвести до плям і посівів на кислотостійкий бактерій.

Напади можуть супроводжувати АЦП або бути проявом будь-якого з умовно-патогенних або неопластичних внутрішньочерепних ускладнень прогресуючого захворювання ВІЛ, про які раніше говорилося. (103) Найбільш поширеними причинами в порядку спадання частоти є ураження маси мозку, енцефаліт (включаючи ВІЛ-асоційовану деменцію) ) і менінгіт. Приблизно у 20% пацієнтів, незважаючи на ретельну неврологічну, рентгенологічну та лабораторну оцінку, не вдається виявити певної етіології нападів. (103) Лікування протисудомними препаратами, такими як фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін або вальпроєва кислота, забезпечує чудовий симптоматичний контроль, хоча судоми внаслідок масових уражень можуть бути рефрактерними до протисудомної терапії. Пацієнти з прогресуючим захворюванням на ВІЛ мають підвищений ризик розвитку побічних реакцій на протисудомні препарати, особливо на фенітоїн. Крім того, захворювання печінки може загостритися, особливо через вальпроєву кислоту, а тяжка лімфопенія є протипоказанням до застосування карбамазепіну. Інгібітори протеази можуть помітно змінювати метаболізм багатьох препаратів. Можливо, необхідно ретельно контролювати рівень протисудомних препаратів. Пацієнта з судомами або епізодами сплутаності свідомості або втрати свідомості, можливо, доведеться повідомити у відділ громадського здоров’я. Законодавство штату змінюється щодо вимог до звітів лікарів, але в деяких штатах воно є обов’язковим. У більшості штатів пацієнти з судомами не повинні керувати автомобілем, якщо судоми не контролюються протягом принаймні 6 місяців. Виняток може бути надано, якщо оборотна метаболічна аномалія або лікарська токсичність викликали судоми і не очікується, що вони повторюються.

Гостру енцефалопатію відрізняє від деменції швидке прогресування симптомів і часта асоціація пригніченого рівня пильності. Опортуністичні інфекції та новоутворення можуть проявлятися прогресуючим когнітивним зниженням та змінами особистості, подібними до АДК, але вогнищеві дефіцити зазвичай більш помітні, а клінічний перебіг - швидший, ніж при АДК.

Зниження психічного статусу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів вимагає повного медичного обстеження, оцінки електролітів і функції нирок і печінки, серологічного дослідження сифілісу, вимірювання рівня вітаміну B12, токсикологічного обстеження та неврологічного огляду, включаючи діагностичну візуалізацію мозку та, якщо немає протипоказань, люмбальна пункція. Важливим є огляд призначених та не відпускаються ліків, а також вживання наркотиків та алкоголю для відпочинку.

Нейропсихіатричне тестування слід розглядати там, де в диференціальному діагнозі є депресія (псевдодеменція). Якщо зміна ментальності епізодична і сенсорій проходить протягом 24 годин без специфічного лікування, слід викликати підозру на токсичність ліків або постстиктальну енцефалопатію. Електроенцефалограма може бути корисною, якщо продемонстровано епілептиформну активність, але нормальне дослідження не виключає судомних розладів.

Поодиноке ураження задньої ямки (мозочок і стовбур мозку) нечасто зустрічається при ВІЛ-асоційованих станах, але може виникати при ПМЛ, токсоплазмозі або лімфомі. Прояви включають запаморочення, диплопію, головний біль, мозочкову атаксію та дефіцит черепних нервів. Якщо вражена паренхіма стовбура мозку, можуть бути помітними геміпарез і гемісенсорна втрата.

Хоча МРТ є більш чутливим, ніж КТ у виявленні патології ЦНС, (77) КТ з подвійною дозою контрасту є чудовою альтернативою для оцінки ВІЛ-інфікованих пацієнтів з ознаками та симптомами внутрішньочерепного захворювання. Патогномонічна рентгенологічна поява для будь -якого з розладів ЦНС, що спостерігається у пацієнтів із прогресуючим захворюванням на ВІЛ, не існує. Однак кілька моделей є клінічно корисними. Поширені аномалії білої речовини без посилення контрасту або масового ефекту свідчать про ПМЛ або ВІЛ-енцефаліт. Ураження, пов'язані з останніми, мають тенденцію бути більш дифузними, менш чітко відмежованими і більш помітними у фронтальних областях, тоді як ураження ПМЛ мають тенденцію бути дискретними і, у пацієнтів зі СНІДом, сприятимуть потилично-тім'яним областям мозку. Зостовий енцефаліт рентгенологічно може нагадувати ПМЛ.

Поліпшення перивентрикулярного контрасту можна спостерігати як при ЦМВ, так і при зострому вентрикуліті. Вогнищеві ураження головного мозку з оточуючим набряком і мас-ефектом найчастіше викликані або абсцесами (особливо при токсоплазмозі), або первинною лімфомою ЦНС. Або може демонструвати кільцеве, вузлове або дифузне посилення, а також може викликати одиночні чи множинні ураження. Поодиноке ураження на МРТ, хоча і не остаточне, сприяло б діагностиці лімфоми. (104) Збільшені шлуночки зазвичай є результатом атрофії (гідроцефалії ex vacuo) відверта гідроцефалія виникає з масовими ураженнями, які перешкоджають відтоку ліквору або в результаті попереднього менінгіту , найчастіше криптококові або туберкульозні.

Ненормальні показники ЦСЖ, такі як незначне підвищення кількості лейкоцитів і білка, а також незначне зниження концентрації глюкози, часто зустрічаються при ВІЛ-захворюванні на всіх стадіях, у тому числі серед безсимптомних ВІЛ-інфікованих осіб із добре збереженою імунологічною функцією (105). ) Ці неспецифічні знахідки ускладнюють інтерпретацію показників спинномозкової рідини в умовах неврологічних ознак і симптомів. В одному великому ретроспективному дослідженні ВІЛ-інфікованих амбулаторних пацієнтів, яким була зроблена люмбальна пункція за «класичними» ознаками головного болю, лихоманки та зміненого психічного статусу, окремо або в комплексі, аномалії ліквору були виявлені у 45%. Остаточний діагноз, однак, був поставлений на основі поперекової пункції лише у 8%. (106) На відміну від цього, діагностичний вихід поперекової пункції становив 40% в іншому дослідженні, в якому причиною обстеження ліквору був специфічний неврологічний дефіцит, черепна нейропатія. . (107)

Незважаючи на труднощі в інтерпретації та низькі показники в багатьох випадках, люмбальна пункція залишається неперевершеною як засіб виявлення таких захворювань ЦНС, які піддаються лікуванню, таких як криптококовий, туберкульозний, сифілітичний або лімфоматозний менінгіт. Нещодавня валідація аналізів ПЛР на ЦСЖ надає додаткові інструменти для діагностики ПМЛ, ЦМВ, ВПГ, ВЗВ та туберкульозу. (85)

Щоб уникнути можливої ​​грижі, люмбальну пункцію не слід проводити пацієнтам зі зміненим психічним статусом, набряком папіломи або осередковим неврологічним обстеженням до тих пір, поки за допомогою КТ або МРТ головного мозку не буде виключено наявність масового ураження.

Біопсія є надійним методом для постановки остаточного діагнозу внутрішньочерепних порушень, що проявляються як вогнищеві ураження на зображенні мозку, такі як токсоплазмоз, лімфома та ПМЛ. Оскільки захворюваність на токсоплазмоз різко знизилася на тлі антиретровірусної терапії, розумно розглядати біопсію головного мозку на ранніх стадіях, а не проводити емпіричний курс лікування токсоплазмозу, у пацієнтів, які отримують ефективну антиретровірусну терапію. Біопсія головного мозку повинна бути ретельно розглянута у пацієнтів із вогнищевими ураженнями мозку, які є неврологічно нестабільними або мають лише одиночне ураження на МРТ мозку, або мають негативні антитоксоплазмозні серологічні дослідження. Тим не менш, ризики та переваги біопсії мозку повинні бути ретельно оцінені для кожного окремого випадку, беручи до уваги не тільки клінічні фактори, лабораторні оцінки та дослідження зображень, але, перш за все, конкретну ситуацію та побажання пацієнта.


МІОТОНИЧНА ДИСТРОФІЯ


Вроджена міотонічна дистрофія

Міотонічна дистрофія — аутосомно-домінантна м’язова дистрофія, що характеризується слабкістю і скутістю, більш вираженою в мімічних і дистальних м’язах, а також підвищеною збудливістю м’язів. Атрофія та слабкість м’язів обличчя, птоз та лобове облисіння викликають характерний вигляд обличчя.Міотонія (тривале скорочення м’язів) виникає спонтанно або викликається добровільною активністю або м’якою стимуляцією, наприклад, постукуванням по м’язу (перкуторна міотонія). ЕМГ показує характерні повторювані розряди. У багатьох випадках для встановлення діагнозу достатньо рукостискання (міотонічний пацієнт не може відпустити). Симптоми з’являються у підлітків або молодих людей, але вік не минає. Інколи, вроджена міотонічна дистрофія, що передається від матері, викликає важкі, навіть смертельні наслідки гіпотонія, слабкість та дихальна недостатність у новонароджених дітей. Крім м’язової хвороби, у пацієнтів з міотонічної дистрофією спостерігаються катаракта, порушення серцевого ритму, атрофія яєчок, цукровий діабет. Слабкість прогресуюча. Біопсія показує атрофію волокон 1 типу, рясність центральних ядер (зазвичай міонуклеї знаходяться під сарколемою) та кільцеві волокна. Жодна з цих змін не є діагностичною індивідуально, але їх поєднання переконливо свідчить про міотонічну дистрофію. Вроджена міотонічна дистрофія характеризується дрібними волокнами з центральними ядрами, подібними до центронуклеарної міопатії.

Існує дві генетичні форми міотонічної дистрофії - DM1 та DM2. Вони схожі в більшості аспектів, за винятком того, що при DM1 слабкість переважно дистальна, а при DM2 проксимальна. DM1 викликається а Розширення тринуклеотидів КТГ у гені DMPK (Dystrophia Myotonica Protein Kinase) у хромосомі 19q13. У DM1 цей ген розширюється протягом 37 повторів КТГ. Чим більше повторів, тим важча дистрофія і раніше прояви симптомів. Таким чином, 100-150 повторів викликають міотонію і катаракту, 150-1000 викликають повну міотонічну дистрофію, а понад 1500-2000 повторів викликають неонатальну міотонічну дистрофію. Як і у випадку інших захворювань, спричинених тринуклеотидними повторами, початок захворювання починається з кожним наступним поколінням (очікування). DM2 викликається а Розширення CCTG гена ZNF9 (Zink Finger Protein 9) на 3q21. Жодна з мутацій не впливає на кодуючу частину цих білків, і невідомо, як ці мутації впливають на м’язи та інші органи.


Причини

Будь -який стан, що викликає запалення м’язів, може призвести до міозиту. Причини можуть включати запальні стани, інфекції, ліки та ліки, травми або стан, що називається рабдоміоліз, що викликає розпад м’язів.

Запальні стани: Умови, які викликають системне запалення (у всьому тілі), впливають на м’язи і можуть призвести до міозиту. Багато причин запалення - це аутоімунні захворювання, коли організм атакує власні здорові тканини. Запальні причини є найбільш серйозними причинами міозиту і вимагають тривалого лікування.

Інфекція: Вірусні інфекції є найбільш поширеними інфекційними причинами міозиту. Бактерії, гриби та інші організми також можуть викликати міозит, але ці випадки зустрічаються рідше. Віруси та бактерії можуть безпосередньо вражати м’язову тканину або вивільняти речовини, що спричиняють пошкодження м’язової тканини.

Ліки: Багато різних ліків можуть викликати м'язову слабкість. Ліки, такі як статини, колхіцин та гідроксихлорохін, можуть викликати різні типи міозиту. Надмірне вживання алкоголю та заборонених наркотиків також може викликати міозит. Міозит може виникнути на початку прийому нового препарату або через роки після прийому препарату. Це також може бути результатом реакції між двома ліками.

Травма: Інтенсивна активність може викликати біль у м’язах, набряк та слабкість протягом декількох годин або днів. Запалення є основною причиною симптомів міозиту, пов’язаного з травмою. Доброю новиною є те, що міозит від легкої травми або після фізичного навантаження зазвичай швидко вирішується за допомогою відпочинку та знеболюючих засобів.

Рабдоміоліз: Рабдоміоліз виникає, коли м’язи швидко руйнуються, що призводить до вивільнення матеріалів м’язових волокон у кров. Ці речовини шкідливі для нирок. Симптомами цього стану є біль у м’язах, слабкість і набряк.


Як вовчак впливає на м’язи, сухожилля та суглоби

Нерідкі випадки, коли люди з вовчаком відчувають м’язові болі (міалгії) або мають запалення певних груп м’язів (міозит), що викликає слабкість і втрату сили. Більше 90 відсотків людей із вовчакам відчувають біль у суглобах та/або м’язах протягом певного періоду свого захворювання. 1 Більше половини людей, у яких розвивається вовчак, згадують біль у суглобах як перший симптом.

М’язовий біль і м’язова чутливість, особливо в періоди підвищеної активності захворювання (спалахи), виникають у 50 відсотків хворих на вовчак. Симптоми можуть мати різні причини. Вашому лікарю важливо визначити причину симптомів, оскільки лікування досить різноманітне. Ревматологи - це лікарі, які спеціалізуються на суглобах, м’язах та кістках.

М’язові болі та біль можуть бути результатом симптомів, які виникають, коли ваше тіло реагує на певний тип запалення, атрофією м’язів (слабкістю) або справжнім міозитом.

Запалення

Запалення є найпоширенішою причиною м’язових болів. Кожного разу, коли виникає серйозне запалення ("стрептококове" горло, гепатит, рак, вовчак, гострий інфаркт тощо), ознаки та симптоми часто включають лихоманку, піт, озноб, втому, втрату ваги та різні м’язові болі, болі та слабкість . Ці неспецифічні, недіагностичні симптоми є ознаками нездатності вашого організму впоратися з будь-яким процесом, який його переповнив. Оскільки вовчак є запальним захворюванням, це може спричинити будь -яку з цих проблем. Ці міалгії є вторинною частиною загального захворювання.

Вовчаковий артрит

Вовчаковий артрит викликає біль, скутість, набряк, ніжність і тепло в суглобах. Найчастіше уражаються суглоби, найбільш віддалені від середини тіла, такі як пальці, зап'ястя, лікті, коліна, щиколотки та пальці ніг. Загальна скутість після пробудження, яка поступово поліпшується з кожним днем, є ключовою ознакою вовчакового артриту. Однак пізніше протягом дня можуть виникнути болі в суглобах. Зазвичай вражаються кілька суглобів, і запалення вражає подібні суглоби з обох сторін тіла.

Порівняно з ревматоїдним артритом, вовчаковий артрит є менш непрацездатним і рідше викликає руйнування суглобів. Менше ніж у 10 відсотків людей з вовчаковим артритом розвиваються деформації рук і ніг, пов’язані з ослабленням хрящів і кісток.

Атрофія м’язів (втрата сили м’язів) може виникнути, якщо артрит переходить у хронічну форму.

Вовчаковий міозит

У деяких людей з вовчаком розвивається міозит, запалення скелетних м’язів, яке викликає слабкість і втрату сили. Вовчаковий міозит часто вражає м’язи вашої шиї, тазу, стегон, плечей і плечей, труднощі підйому по сходах і підйому зі стільця - це ранні симптоми. Пізнішими симптомами можуть бути труднощі з підняттям предметів на полицю, підняттям руки, щоб розчесати або розчесати волосся, виходом з ванни і навіть підняттям голови або перевертанням у ліжку.

Програма вправ під наглядом фізіотерапевта допомагає відновити нормальну силу та функцію м’язів.

М'язова слабкість, спричинена ліками

М'язова слабкість також може бути побічним ефектом деяких препаратів, що використовуються для лікування вовчака та супутніх станів, включаючи преднізон та інші кортикостероїди, препарати, що знижують рівень холестерину, та гідроксихлорохін (Плаквеніл®). Тому, якщо ви приймаєте будь-яке з цих препаратів, м’язові захворювання, спричинені лікарськими засобами, слід виключити, оскільки м’язова слабкість, спричинена ліками, зазвичай не викликає підвищення рівня м’язових ферментів, як це спостерігається при вовчаковому міозиті.

Коригування або припинення прийому препаратів, що викликають м’язову слабкість, зазвичай призводить до покращення м’язової сили.

Тендиніт і бурсит

Сухожилля-це міцна мотузкова структура, зроблена з міцних волокон, що прикріплює м’яз до кістки. Бурса - це невеликий мішечок, що містить слизьку рідину, яка зазвичай знаходиться біля суглоба і дозволяє легко рухатися м’язам, кісткам та сухожиллям. Тендинит (подразнення сухожилля) і бурсит (подразнення бурси) зазвичай виникають через пошкодження або надмірне використання суглоба. Біль є основним симптомом обох станів. Загальні ділянки вашого тіла можуть бути уражені різними ділянками, включаючи лікоть (тенісний лікоть), палець (тригерний палець) і плече. Крім того, сухожилля та бурси вистелені синовіальною мембраною, яка є мішенню запалення при вовчаковому артриті.

Синдром зап'ястного каналу

Тиск на центральний нерв в зап'ясті викликає стан, який називається синдромом зап'ястного каналу. Характеризується поколюванням, онімінням і болем у пальцях, що іноді впливає на всю руку. Ряд захворювань, включаючи вовчак, може викликати синдром зап'ястного каналу. Коли зап’ястний тунель виникає при вовчаку, це зазвичай відбувається через те, що запалення у зап’ясті тисне на нерви.